临床生物化学/乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶

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临床生物化学

诊断酶学
- 临床诊断中常用的血清酶类及其同工酶
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  - 乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶
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  - 碱性磷酸酶（ALP）
  - γ-谷氨酰基转移酶及其同工酶
  - 淀粉酶（AMY）及其同工酶
  - 酸性磷酸酶（ACP）及其同工酶

不同方法测出LD结果差异较大，这是因为LD有5种不同的同工酶，每种同工酶的最适反应条件不同。例如同为催化乳酸变为丙酮酸，LD₁的最适pH为9.8，而LD₅的最适pH为8.8。很难找出一个测定血清总LD的最适条件，检验医师在解释测定结果时应加以注意。

LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大，但LD是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD₁（H₄），LD₂（H₃M），LD₃（H₂M₂），LD₄（HM₃）和LD₅（M₄）。

【组织分布】

LD虽广泛存在于人体各组织中，但是不同组织中同工酶组成有差异，大致可分为三类：一类以LD₁为主，心肌为此类代表，LD可占总酶活性50％以上，此外有红细胞等。另一类以LD₅为主，以横纹肌为代表，此外有肝脏等。第三类以LD₃为主，脾、肺为此类代表。LD主要存在于细胞质中，线粒体中未查到。

【生理变异】

血清LD高低和性别关系不大，婴儿酶活性可达成年人两倍，儿童和少年活性比成年人高10％-15％，血清LD同工酶目前常用电泳法测定，由于具体方法差异，各学者报告的结果出入较大，但在成年人存在着如下规律：LD₂＞LD₁＞LD₃＞LD₄＞LD₅，值得注意的是有学者报告，部分正常儿童血中LD₁可大于LD₂。

【标本的采集、处理和贮存】

由于血小板中也含大量LD，血清中和血浆所测LD有一定差异，一般都选用血清为测定标本，采血后应迅速分离血清，因红细胞中LD含量比血清高100倍以上，不宜用溶血血清为测定标本。

LD尤其是LD₄和LD₅与其它酶不同，不是热变性而是冷变性，在4℃贮存活性下降快于室温25℃，一般说25℃放2-3天LD活性变化不大，有条件者最好还是在采血后24小时内测定，标本应贮存于室温。

【参考值范围】

根据催化反应方向的不同，有两大类测LD方法，一大类为国际临床化学协会（IFFC）推荐方法，以丙酮酸为底物，其参考值范围为80-500U/L（37℃）；另一大类以乳酸为底物，在我国应用较普遍，其参考值范围为50-150U/L。

【临床应用】

LD及其同工酶是临床上常用酶之一，尤其是LD同工酶和CK-MB是临床常规实验室最常测的两种同工酶。临床常用于诊断和鉴别诊断心、肝和骨骼肌的疾病。表7-5是LD及其同工酶在这些疾病时的变化情况。

表7-5 总LD和LD同工酶在疾病的变化

	疾病	总LD	LD同工酶
	AMI	常测酶中，升高最慢（8-10h），但升高时间最长（5-10d），峰值可达10倍正常上限	LD₁＞LD₂，并可持续到两周（部分病例总LD正常）
	充血性心衰，心肌炎	可升高达5倍正常上限	LD₁＞LD₂
增	巨细胞性贫血	可升高达5倍正常上限，治疗正确迅速下降	LD₁＞LD₂
	病毒性肝炎	部分病例可升高达5倍正常上限	LD₅＞LD₄（部分病例总LD正常
	肝硬化	常轻度升高	LD₅明显升高，LD₅＞LD₄
高	原发性肝癌	部分病例升高	LD₅明显升高，LD₅＞LD₄
	梗阻性黄疸	不定	常LD₄＞LD₅
	肌肉损伤	视损伤程度不同而异	以LD₅升高为主
	肌萎缩	可高达10倍正常上限	以LD₅为主
	某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌……）	可升高，个别病例高达5倍正常上限	以LD₃为主，LD₃＞LD₁
变异			某些病倒，电泳出现LD₆，常显示预后不佳

实用中此酶用于诊断AMI，特别是亚急性AMI。在AMI时，LD由于分子量较大（125000），在常用酶中升高最迟，但其半寿期较长，增高持续时间可达5-10天，此时其它酶活性已恢复正常，在亚急性AMI诊断上有一定价值。可惜的是，LD总酶诊断AMI的特异性较差，很多其它疾病，此酶都升高。LD同工酶则不同，诊断特异性可达95％以上，仅次于CK-MB，甚至有学者认为，只要测此二同工酶，不需作其它酶学检查就可诊断AMI。LD同工酶的高特异性是因为人体各组织器官中LD同工酶的分布情况并不相同，除心肌外，只有少数器官如红细胞中的LD是以LD₁为主，绝大多数的AMI患者血中的LD同工酶都可出现LD₁＞LD₂变化，即所谓的“反转”（flip）类型变化，其持续时间甚至可超过总LD升高时间，达两周之久。临床上可见部分患者在恢复期，所有酶活性都降至正常，但仍有“反转”类型的LD同工酶变化，这些患者常有复发倾向，除AMI和心肌损伤，此种“反转”类型变化还见于溶血性贫血和巨细胞性贫血，但此类疾病在临床上不难与AMI相区分。

60年代临床上曾经用过所谓“α-羟丁酸脱氢酶”的测定来诊断AMI。实际上并不存在这种酶，所测的主要是LD₁的活性，目前国外已较少测定此酶而改用更精确的测LD同工酶的方法。

其次，LD及其同工酶常用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断，由于肝细胞中主要为LD₁，在肝实质病变时常出现LD₅＞LD₄，但由于正常血清中LD₅含量很少，不少病例就是出现同工酶异常LD₅＞LD₄时，总LD活性仍为正常，故LD同工酶检查阳性率远高于总LD，一般在胆道疾患或梗性黄疸早期未累及肝实质时，不出现LD₅＞LD₄，仍为LD₄＞LD₅。值得注意的是，在骨骼肌疾病和损伤时，也会出现类似变化，临床上诊断各型肌萎缩也常测定LD及LD同工酶，早期常为LD₅升高，但在晚期LD₁和LD₂也升高。