食管结核
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疾病名称
食管结核
疾病概述
食管结核(esophageal tuberculosis) 在临床极为少见。以呕血为首发症状，一般而言，食管结核病情较轻者临床可无症状，仅于死后尸解时发现；病情严重者则有发热、疲乏、无力、消瘦及盗汗等全身症状。
疾病分类
疾病描述
食管结核(esophageal tuberculosis) 在临床极为少见。法国Denonvilliers 于1837 年首次报道1 例经尸检证实为食管结核的病例。之后， Torek(1931)报道了第1 例原发性食管结核(primary tuberculosis of theesophagus)病例。此后陆续有食管结核的个案报道。食管结核分为原发性和继发性两种类型。原发性食管结核指结核杆菌 (Mycobacterium tubemulosis)直接侵入食管黏膜，结核病灶以食管结核为主，身体其他部位无明显结核病灶。但有的作者认为不存在原发性食管结核；继发性食管结核往往是食管周围及纵隔淋巴结结核直接或间接侵入食管壁而引起。许多临床资料表明痰菌阳性的空洞型肺结核病人中，很少并发食管结核，即使大量结核菌经食管吞入到消化道，但食管的直接被接种却罕见。其原因可能与食管黏膜对于结核杆菌有较强的抵御能力有关，且食管呈垂直位走向，结核菌通过迅速，又有食物、唾液的不断冲刷，不易滞留于食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的复层鳞状上皮细胞组成，有利于对结核菌侵袭的防御。
症状体征
食管结核临床表现轻重不一。病人多以吞咽困难、吞咽痛或胸骨后疼痛为主诉就诊，缺乏典型的结核中毒症状。有的病人以呕血(hematemesis)为首发症状，甚至表现为内科治疗无法控制的消化道大出血。一般而言，食管结核病情较轻者临床可无症状，仅于死后尸解时发现；病情严重者则有发热、疲乏、无力、消瘦及盗汗等全身症状。绝大多数食管结核症状属于病程晚期全身抵抗力明显下降的一种局部表现，病人常未得到确诊而死亡。由于食管结核可并发于晚期肺结核，或伴有咽喉结核，其食管的症状常被肺部或咽喉的症状所掩盖。
食管结核的临床表现有以下3 个特点：
1.起病症状无特异性 食管结核起病缓慢，几乎都有吞咽困难及轻度咽下功能障碍症状，部分病人还伴有胸骨后疼痛不适、乏力与盗汗等症状。这些症状表现及发展过程与食管恶性肿瘤相似，偶尔被接诊医生视为食管癌的主要症状，从而未作相关的全面检查而误诊误治。
2.发病率低 食管结核十分少见。目前国内外都没有同一医疗机构发表有关食管结核的大宗病例报道，而只有个例报道。对死于结核病的病人进行尸体解剖时，发现有食管结核者仅见0.04%～0.2%。由于食管结核在临床上罕见，因而在诊断与鉴别诊断中很容易被忽略。甚至有时病人因吞咽困难而就诊，已发现合并有其他部位的结核病灶的情况下，仍未考虑到结核累及食管的可能。
3.临床表现各异 食管结核的病理类型及食管黏膜受损程度不同，病人的临床表现也不同。
(1)溃疡型：其突出症状为咽喉或胸骨后疼痛，有时为背痛，多呈持续性，吞咽时加重，病人有畏食现象，随后体重减轻。
(2)增殖型：表现为进行性吞咽困难。
(3)颗粒型：颗粒型症状较轻，有时较为严重者也可出现吞咽困难。
疾病病因
结核病是人体与结核杆菌相互作用的结果，只有在侵入人体的细菌多、细菌毒力大及机体免疫功能低下致局部抵抗力下降时，才发生结核。食管结核多是在病人原有疾病的基础上感染结核杆菌所致。易感因素包括：
1.机体抵抗力减低 如肺结核、糖尿病、恶性肿瘤等放、代疗及处于病程晚期等。
2.免疫功能低下 如器官移植、长期服用免疫抑制剂、AIDS 等。
病理生理
食管结核是由结核杆菌引起的食管慢性特异性炎性肉芽肿性病变 (chronic specific inflammatory granulomatosis)。本病好发于食管中、上段，且多在气管分叉水平以上，病变范围多在距切齿2～13cm 处，发生于下段者仅占12%。这可能与气管分叉处淋巴结密集且同食管相邻密切有关。
1.病理分型 食管结核的病理类型可分为3 种：
(1)溃疡型：最常见，可单发或多发，大小不一。食管在结核菌感染初期出现食管黏膜下层和浅肌层结核性肉芽肿(tuberculous granuloma)，形成结核结节(tubercle)。随着病程进展，结节内出现干酪样坏死(caseous necrosis)、破溃，形成溃疡。通常溃疡表浅。呈淡灰色的脓性基底(greyish purulent base)，边缘粗糙、不规则，仅累及黏膜和黏膜下层。较严重的溃疡很少发生，一旦发生，常可穿透肌层，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管纵隔瘘或食管胸膜瘘。如侵及气管，可形成食管气管瘘；若累及主动脉弓，病人可因大出血而死亡。食管结核性溃疡常有自愈的倾向，在愈合过程中，由于纤维组织增生和瘢痕形成，导致局部食管腔狭窄及管壁弹性降低，甚至因瘢痕牵拉形成食管中段牵引性憩室。
(2)增殖型：又可分为狭窄型和肉芽肿型2 种。病变累及食管壁并使其成团块状增厚，主要以大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为主，呈大小不等的结节，位于黏膜深层及肌层内，黏膜完整。增生组织有时可呈假瘤样肿块(pseudotumormasses)突入食管腔，导致管腔狭窄。
(3)颗粒型：此型最少见，常发生于重症及全身性系统性疾病。表现为食管黏膜及黏膜下层可见许多灰白色小结节，即大量的粟粒性肉芽肿(numerousmiliary granulomas)，有时也可形成溃疡。
2.病理过程 食管结核的病理进程大体分为4 个步骤：
(1)当纵隔及食管旁淋巴结结核肿大压迫食管时，病人开始出现吞咽困难、吞咽痛及胸骨后胸痛等症状。食管X 线检查见食管有外压性改变，并可看到局部食管有肿块影。
(2)肿大的食管周围淋巴结浸润渗出，与食管和周围组织发生粘连或嵌入食管壁内。食管X 线检查有可能发现食管有良性病变的征象。
(3)肿大的淋巴结发生干酪样坏死、液化、溃破后，可以在食管壁内形成脓肿；也可以穿破食管的肌层和黏膜层，形成瘘管，向食管腔内引流；还可以同时侵犯食管和气管，出现食管气管瘘。
(4)食管肌层或黏膜下层结核干酪液化的坏死组织侵及食管黏膜，逐渐引起食管痉挛、渗出、溃疡、增殖及瘢痕形成。食管X 线检查可见食管腔充盈不规则、狭窄、管壁僵硬、扩张度差等X 线征象，酷似髓质型食管癌的X 线表现。
诊断检查
诊断：食管结核结合病史、临床表现、X 线以及内镜检查有可能作出诊断。其中主要依靠后两项检查。尤其是同时患有肺结核、脊椎结核、咽喉结核或纵隔淋巴结结核的病人，出现吞咽困难或进食时胸骨后疼痛，应疑有本病可能。以下几点可作临床诊断的参考：
①年龄偏低，50 岁以下发病率较高；
②女性病人多；
③病程短，病人有吞咽困难及胸痛症状一般少于3 个月；
④有结核病史者约占50%。根据上述几点，对可疑食管结核病人，着重询问结核病史及结核接触史，进行结核菌素试验，综合分析其他各项辅助检查结果。必要时重复内镜检查，明确组织学诊断。胸部CT 检查可以了解肺部及纵隔淋巴结情况，对CT 值进行综合分析，了解病变范围，可减少诊断与治疗上的盲目性，降低手术探查率。
实验室检查：与其他疾病一样食管结核的诊断必须是综合性的，单靠临床表现、影像学检查及食管内镜检查而缺乏病原学证据易出现漏诊和误诊。实验室检查，尤其是细菌学检查是食管结核诊断的核心，是确定诊断的检查项目。目前临床常用的实验室检查方法有以下几种。
1.细菌学检查 食管内镜检查取得的活检标本进行培养，如能找到结核杆菌，即可诊断食管结核。但有吞咽障碍的病人几乎都就诊于综合医院的胸外科或消化内科等，而不是结核专科医院，而活检标本中结核杆菌的含量及较严格的培养条件等因素使得细菌培养的阳性率甚低，且在国内较多的综合性医院中实施起来也十分困难。
2.组织病理学检查 Rosario 等(1989)报道对食管内镜检查取得活检标本进行病理学检查可发现抗酸杆菌，但对其进行细菌培养却无法找到结核杆菌，他们推测可能是由于之前曾进行过抗结核治疗的缘故。
3.结核菌素试验 结核菌素是结核杆菌的特异产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌以及人体对结核杆菌感染反应程度的一种生物制剂，广泛应用于结核病的流行病学调查和临床诊断及鉴别诊断。目前临床采用的结核菌素试验是结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin)试验，即PPD 试验。疑有食管结核的病人进行PPD 试验时，如结果呈强阳性，则有利于食管结核的诊断；如呈一般性阳性反应或阴性，需加大浓度重复试验，其结果如仍无显著变化，则可除外食管结核的诊断，但应注意一些重症病人、使用免疫抑制剂治疗的病人及粟粒型食管结核病人可能出现阴性反应；对PPD 试验新近转阳者，应考虑食管结核的可能。
4.血清学试验 血清学检查血清凝集素试验滴度大于1∶160，有一定诊断价值。用放免法及酶联法检测血清中甘露聚糖抗原，或用琼脂凝胶扩散和反向免疫电泳检测真菌抗体等，对真菌感染似有特殊价值，但有待进一步验证。
5.其他检查
(1)血沉：由于组织坏死和炎性改变，重症和急性进展期的食管结核病人的血沉多增快，当组织修复、病变吸收时血沉可恢复正常。
(2)血象：食管结核病人由于长期慢性消耗和营养障碍而发生继发性贫血，红细胞和血红蛋白可有不同程度的减少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代偿性红细胞增多。
其他辅助检查：
1.影像学检查 影像学检查是诊断食管结核的重要方法。在食管结核的影像学检查中以食管钡剂造影检查为首选，可较为准确地判断病变的长度、黏膜及管腔改变。胸部X 线透视、平片及颈椎和胸椎正、侧位片可能发现肺内结核病灶，颈、胸椎结核引起的椎体破坏及冷脓肿形成、纵隔及肺门淋巴结肿大及钙化、纵隔积液及脓肿引起的纵膈阴影增宽等征象。CT 检查为辅助手段，对于食管管壁的厚度、有无细小钙化、小的坏死腔、食管周围情况如纵隔内的少量积液、脓肿、脊椎结核破坏等的显示更准确。MRI 检查对食管结核的诊断价值有限。
(1)食管钡剂造影：食管结核病人若因吞咽困难而作X 线钡剂造影检查，其X 线表现缺乏特异性。此时的诊断思路如果仅仅局限于多发病、常见病上，易误诊为食管恶性肿瘤。有时食管结核的X 线表现甚至可能正常，往往造成漏诊。食管结核的钡剂造影检查可以发现下列征象：
①溃疡型几乎都发生在食管中段，主要表现为食管管腔溃疡，可见龛影，但也并非所有病人都能见到溃疡所形成的龛影这一征象。由于瘢痕收缩及周围组织粘连而使管腔轻度狭窄或正常，黏膜纹理粗乱不规则，管壁轮廓可不规则呈锯齿状，但管壁僵硬不明显，仍有一定的扩张度，钡剂可顺利通过。
②增殖型多见于食管中段，其次为下段。X线检查多显示程度不等的管腔狭窄，为侧壁局限性充盈缺损，大小不一，管壁有一定弹性，钡剂通过缓慢，而无梗阻。在充盈缺损附近有软组织肿块影，为增厚的管壁或肿大之淋巴结，病变区域的黏膜纹理可以正常，或变形甚至完全消失。有软组织肿块形成，表现为双边阴影，外侧的边缘系因钡剂附着于黏膜而形成，内侧边缘因管壁肥厚隆起而形成。
③纵隔淋巴结结核压迫侵及食管的改变如同增殖型结核。有时结核只侵犯肌层和食管外膜时，向腔内隆起的管壁有时可形成与肿瘤不易区别的卵圆形充盈缺损，常发生误诊。此时观察可发现病变周围可有肿大淋巴结影，邻近食管可有受压、移位或牵拉成角。
④有食管憩室或穿孔者可显示食管憩室及食管瘘形成，其改变如同溃疡型结核。
⑤贲门结核极罕见，多由于贲门周围淋巴结结核局部干酪坏死直接侵犯贲门所致。由于缺乏特征性表现而极易误诊。主要的X 线钡剂造影检查征象为钡剂通过贲门时扩张稍差，贲门部黏膜增粗，黏膜下有充盈缺损，胃底贲门部有结节样肿块，黏膜撑开有分流，管腔虽狭窄或有充盈缺损，但形态尚规则，贲门仍可扩张。如病人出现上述征象，结合结核病病史，应考虑本病的可能。
(2)CT 检查：单纯进行食管CT 扫描检查不易对食管结核进行诊断。但在食管X 线造影检查阴性的情况下进行食管CT 扫描检查可以清晰地显示隆突下、气管、支气管旁及食管旁淋巴结肿大情况，对于食管结核的诊断有着重要意义。进行CT 扫描检查时，最好口服稀释的碘造影剂。扫描范围要求从颈部至膈肌。CT 扫描检查可显示下列征象：
①食管腔不规则狭窄、管壁增厚及小的溃疡。
②管壁内有干酪性坏死时，可显示小的坏死腔。
③若食管结核为食管周围及纵隔淋巴结结核直接侵入食管壁所致，则可见到与食管管壁密切相邻的肿大淋巴结。
④如有食管穿孔，则可显示纵隔内积液、脓肿形成及食管与气管间的瘘道，并可见纵隔内的游离气体、食管周围积液与软组织肿胀等。
(3)MRI 检查：MRI 检查对食管结核的诊断意义不大。但可多轴位成像，因而对纵隔和脊柱的显示较好，对于脊椎破坏、纵隔淋巴结肿大、食管纵隔瘘引起的纵隔炎和纵隔脓肿的显示有帮助。
2.内镜检查 内镜检查能直接观察到局部损害，并能进行活体组织学检查和细菌学检查，常可有阳性发现。重复多次内镜活检可以提高诊断阳性率，但也有连续作5 次内镜检查并取活检仍为阴性结果，最后行手术才确诊食管结核的报道。因此Eng 等(1991)提出若食管内镜重复活检持续阴性，可在密切观察下行试验性抗结核治疗，治疗过程中如吞咽困难、胸痛及结核中毒症状均减轻，复查内镜见病灶缩小，甚至痊愈，且无肿瘤证据，则可诊断为食管结核。试验治疗时间不宜超过2 个月，如2 个月内无好转迹象，仍应考虑食管恶性肿瘤的可能。内镜直视下若发现食管溃疡较深较大或局部管壁被多个溃疡所分隔时，应特别警惕食管结核的可能。事实上内镜直视下的各种大体表现都对食管结核或恶性肿瘤的诊断不具有定性意义，所以过去许多作者认为内镜检查对食管结核的诊断帮助不大。食管内镜检查的临床意义并不在于其能确诊结核，而在于其能在进行食管结核的诊断时除外食管癌或其他病变。
内镜检查较为特征性的镜下所见有：
①食管黏膜有浅在鼠啮状溃疡，基底呈灰白色，有渗出物，局部水肿。
②食管黏膜上可有多个黄色的隆起状肉芽组织，即所谓结核球，软而脆，但不易出血。
④当有食管气管瘘时，则可见瘘口，咳嗽时可有气体或分泌物自瘘口溢出。
⑤通过活体组织学检查可见到肉芽肿，抗酸染色可发现抗酸杆菌 (acid-fast bacillus)。
⑥若系食管周围淋巴结结核所引起，内镜下可见到食管壁压迫肿胀，管腔有狭窄现象；如食管周围淋巴结结核已破溃入食管，则可见于酪样物和坏死肉芽组织。
⑦如检查时病变已经愈合，则可见到不同程度的瘢痕和狭窄。
治疗方案
食管结核确诊后应首选正规抗结核药物治疗，其治疗效果良好，一般不需要手术治疗。对于单纯食管旁淋巴结结核压迫食管的病人也可仅给予抗结核治疗。
1.原发病灶的治疗 抗结核化疗适用于各型食管结核，但必须首先加强对肺结核或其他部位结核病灶的治疗。
2.食管扩张 对于严重的增殖型食管结核伴有食管腔瘢痕性狭窄的病例在抗结核化疗的条件下，可进行食管扩张治疗。食管扩张治疗的远期疗效目前尚难
肯定，有待于进一步总结经验。对于非手术治疗难以缓解的食管梗阻症状的病例应考虑手术治疗。
3.手术治疗 手术的指征是：
①食管病变纤维化产生食管腔瘢痕性狭窄；
②纵隔淋巴结结核压迫食管导致食管腔严重狭窄，正规抗痨药物治疗效果不明显或病情逐渐恶化者；
③纵隔淋巴结结核瘢痕收缩引起的牵引性食管憩室，临床症状显著者；
④已形成纵隔食管瘘或气管食管瘘，经正规抗结核化疗无效者可行手术修补。术式视具体病情而定。常用的术式有食管部分切除术、食管周围淋巴结结核病灶清除术、纵隔冷脓肿清除术及食管气管瘘修补术等。术后继续进行系统、正规的抗结核治疗，时间不应少于1 年。
疾病预防
预后：食管结核如能早期发现、早期诊断和早期治疗，其预后良好。有时若病人全身状况良好，且治疗适当，食管结核可自行愈合，有些较轻的溃疡亦能迅速、完全地治愈。
预防：提高机体免疫力及避免与结核病人接触，是预防食管结核的重要措施。对于开放性肺结核病人，避免咽下含有结核杆菌的呼吸道分泌物，则能明显减少食管结核的发生。
鉴别诊断
食管结核应与以下疾病进行鉴别：
1.食管癌 溃疡型食管结核病变易误诊为食管癌。食管病变本身引起的症状往往被其他器官结核症状所掩盖，直到病变引起食管狭窄，出现进行性吞咽困难时，又容易与食管癌相混淆，特别是40 岁以上病人患有溃疡型食管结核，单凭食管X 线钡餐造影检查，有时与食管癌的鉴别诊断可能存在一定困难。在遇到这样的病例时，内镜活检便能明确诊断。食管癌病人一般无活动性肺结核病史，病人发病年龄多在50 岁以上，常无发热，而以吞咽困难或胸骨后疼痛为主要表现。其病程进展较快，短期内体重明显减轻。X 线检查可见管腔狭窄、管壁僵硬，有明显充盈缺损，周围黏膜破坏明显，可有龛影。食管脱落细胞学检查及内镜检查可确诊。食管结核的X 线表现以溃疡大、充盈缺损少及管壁狭窄不严重为特征，病变与正常管壁分界不明显。如病人同时患有咽喉或肺结核，有结核中毒症状，有助于食管结核的诊断。
综上所述，食管结核与食管癌的鉴别诊断要点如下：
(1)食管结核多发生于青壮年，年龄较轻，低于45 岁，女性多见；而恶性肿瘤发病多在50 岁以上，男性多见。
(2)食管结核病人多有肺结核病史或结核接触史，胸部X 线检查提示肺部有陈旧性结核或有活动性结核病灶。
(3)食管结核临床症状轻，由于结核性食管狭窄引起的吞咽困难进展较缓慢，呈非进行性吞咽困难，与食物性状无关，病程常较短，抗痨药物治疗有效；食管恶性肿瘤引起的吞咽困难及胸痛呈进行性加重，常在短时期内(3 个月～半年)出现重度吞咽困难，且一般情况恶化快。其病程较长，常伴消瘦症状。
(4)食管结核皮肤结核菌素试验(PPD 皮试)阳性、血清结核抗体阳性。
(5)X 线钡剂造影检查：食管结核食管腔有充盈缺损和溃疡，或黏膜呈虫蚀
样改变，管壁稍僵硬，纵隔淋巴结结核压迫食管所致充盈缺损，多呈弧形，局部黏膜平整，附近有软组织肿胀影或病变周围结核钙化影；而食管癌管壁不整，僵硬，黏膜明显破坏，充盈缺损明显且不规则。
(6)食管内镜检查：食管结核可见黏膜炎症、溃疡、结节、增厚、瘢痕或管腔狭窄等表现，活组织检查可明确诊断。纵隔淋巴结结核压迫食管者，食管内镜可见外压性改变，黏膜平整。侵透食管壁者可见类似食管结核样改变，需活检确诊。
2.食管平滑肌瘤 增生型病变偶尔误诊为食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤病人进行食管钡剂造影检查时可见边缘光滑的充盈缺损，上、下边界与正常食管分界清楚等典型的X 线征象，结合病史，诊断多无困难。食管结核的管壁狭窄呈移行性，内镜检查也有助于鉴别诊断。
3.食管其他外压性病变 单凭食管钡剂造影检查很难鉴别食管受压的原因。食管CT 扫描检查一般能确定食管受压的原因是食管周围淋巴结、纵隔肿瘤抑或是肺内肿瘤。如怀疑为胸内大血管畸形引起的吞咽困难，数字减影血管造影对诊断有重要意义。
4.食管消化性溃疡 食管消化性溃疡多发生在食管下段，病人多有食管裂孔疝及胃食管反流。食管钡剂造影检查时可见龛影多为单发，有时多发，呈圆形或椭圆形。龛影周围的食管可因痉挛或瘢痕收缩而出现不同程度的狭窄。食管结核多发生在食管中、上段，病变管腔多无痉挛性狭窄。
5.反流性食管炎 反流性食管炎具有典型的胸骨后疼痛及灼热感，多发于餐后。内镜检查可见病变局限于食管下段，并可发现胃食管反流，黏膜活检可资鉴别。
6.食管静脉曲张 食管静脉曲张应与增殖型食管结核鉴别。前者多有肝硬化与门脉高压病史；食管钡剂造影检查见食管黏膜皱襞粗、迂曲不规则，呈蚯蚓状，较少引起管腔狭窄，无溃疡发生。CT 强化扫描可见食管黏膜下迂曲的静脉。必要时可行食管内镜检查。
并发症状
随着病情进展，食管结核可并发牵引性憩室乃至憩室穿孔、食管梗阻、喉返神经麻痹、食管纵隔瘘、食管胸膜瘘以及食管气管瘘等并发症，并出现相应的症状和体征。最后，病人可长期发热、消耗、中毒及全身营养障碍而出现恶液质，再合并各种条件致病菌感染，导致病人死亡。
流行病学
1.传播途径
(1)直接侵入：最常见的是邻近脏器结核病的直接蔓延，如咽喉部结核的向下蔓延到食管。晚期重症肺结核、喉结核病人由于机体抵抗力极度低下或食管黏膜损伤、炎症使结核菌易于附着。当食用被结核菌污染的食物及吞咽大量结核菌的痰液时，结核菌可在受损的食管黏膜处感染并发展为食管结核。
(2)外在侵入：
①由于食管缺乏浆膜层，更利于食管周围结核的侵入，如隆突下干酪样淋巴结结核直接侵蚀食管乃至形成食管气管瘘。此途径是最常见的发病原因。
②脊柱结核侵入食管，一般为第5 及第6 颈椎和第1～4 胸椎结核常可波及食管，形成继发性食管结核。
(3)血液及淋巴途径：
①通过血液循环感染，是全身血行播散型结核的一个组成部分。但来源于血行播散的食管结核少见。
②结核菌经淋巴管逆行性蔓延也可累及食管。因正常情况下食管的淋巴回流至气管支气管周围淋巴结。当该区淋巴结有结核感染受侵时，淋巴液淤滞而逆行反流至食管，造成食管结核。
2.发生率 确切发生率不详。在死于结核的病人尸解中，食管结核的发病率为0.04%～0.2%。Lockwood(1913)报道，在16469 例结核病尸检中仅发现25 例食管结核(0.15%)。可见食管对结核感染有相当的抵抗力，而当时食管结核的发病率并不高。食管结核可发生于任何年龄，但多发于中年以后，男性多于女性，男女发病率之比为2.3∶1～2.6∶1。
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