直肠膨出
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直肠膨出(rectocele)是出口梗阻性便秘的一种特殊类型。是因直肠前壁、直肠阴道间隔和阴道后壁薄弱，向前突入阴道穹隆，改变了排便时腹内压作用的方向，导致排便过程中出来直肠肛管功能性梗阻，并由此引起排便困难和便秘等症状。出口性梗阻型便秘，又称功能性出口梗阻型梗阻，是指那些只有在排便过程中才表现出来的直肠肛管功能性梗阻，并由此引起排便困难和便秘，是临床上常见的一种疾病，主要表现为患者有明显的便意但粪便从肛管直肠内排出困难，有时需用手法帮助排便，患者多伴有整个盆底结构及其内脏的松弛和结构异常。
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发病原因
直肠膨出多见慢性便秘致腹内压长期增高的女性、曾经阴道分娩的中老年妇女、排便习惯不良者及老年女性会阴松弛等。
1.分娩 胎儿经阴道分娩，对阴道后壁的压迫和扩张作用可导致直肠阴道隔松弛，如耻骨直肠肌的交叉纤维断裂，使直肠阴道隔变得薄弱。但组织薄弱的程度与阴道分娩的次数关系不大，而与胎儿的大小、产程、会阴撕裂、外阴切开术及产妇特有的会阴组织类型有关。
2.年龄 年龄在直肠前突发展中起重要作用，绝经期全身弹性纤维减少，直肠阴道隔易松弛，则直肠前突的程度就会逐渐增加。
3.长期用力排粪 进食纤维素少，长期忽视便意，使粪便干硬，排出困难，导致慢性便秘。长期排便用力，对直肠前壁及阴道后壁产生重压;随着年龄增加，直肠及会阴组织承受长期连续的创伤和高压作用，易发展为直肠前突。
发病机制
直肠下端由于耻骨直肠肌的收缩形成凸向前方的夹角，称为肛直角，静息状态下，肛直角维持在80°～90°的折曲角度，维持大便的自制;排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角增大，直肠变直，使粪便得以顺利排出。在男性，直肠前壁肛直角顶端的前方为前列腺，当直肠近端内容物下降至此时，可以产生足够的反作用力，使粪便进入肛管，并排出。在女性，直肠前壁为直肠阴道膈，比较薄弱，当腹压及直肠近端压力升高，将肠内容物向直肠远端推进时，压力经直肠阴道膈向前下方传导，使直肠阴道膈形成向前方袋状凸起，使粪便陷入在该凸出袋中，不能进入肛管并排出。此时，患者愈用力，粪便陷入愈深，排出愈困难，形成恶性循环。但是，如果患者将手指伸入阴道，压迫阴道后壁，粪便即可顺利进入肛管，得以排出。
分类
直肠膨出可分为高位、中位和低位3型。低位直肠前突多因分娩时会阴撕裂所致，常伴肛提肌、球海绵体肌撕裂。中位直肠前突是最常见的类型，其薄弱区呈圆形或卵圆形，多位于肛提肌上3～5cm处，也可延至近端7～8cm。这类直肠前突是由于直肠阴道间隔松弛及随着年龄增大、经产、不良的排便习惯和腹腔压力增高出现渐进的直肠前壁松弛而造成。高位直肠前突由于阴道上1/3和子宫骶骨韧带的拉长造成，其缺损部位离肛缘约8cm，且通常与生殖器官完全脱垂和阴道后疝有关。
根据排粪造影所显示的影像，直肠前突的深度分为轻、中、重三度。正常应<5mm;6～15mm为轻度;16～30mm为中度;>31mm为重度。
直肠膨出的症状
主要症状为排便困难、费力、肛门阻塞感，因不能排净大便，而有排空不畅感;少数患者有便血或肛门直肠疼痛;部分患者需在肛门周围加压才能排出大便，或将手指伸入阴道以阻挡直肠前壁突出，甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。具有较大的直肠前突病人，有时会自己用手指从阴道将突出的直肠还纳至能够排便的位置。利用指压阴道后壁以助直肠排空，可作为一种重要诊断依据。据报道直肠前突病人中20%～75%需手法辅助排便，据这一主诉可以预测手术后排便恢复正常的可能性较大。Khubchandani提出直肠膨出所致的便秘可有以下特点：①不能排净大便;②排便时肛门处有持续压力下降感;③有肛门下坠感;④排便多需灌肠协助;⑤需在直肠周围加压才能排便;⑥需用手指插入阴道或直肠内才能排便;⑦将卫生纸卷或纸卷插入直肠诱导排便;⑧肛门处有陷凹或疝的感觉。
中老年女性，曾有产伤史或有慢性便秘，排便时有便意而排出困难，伴有肛门下坠和排不净感，或需手法辅助排便者，应考虑本病的可能。用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，是直肠前突的特有症状。直肠指诊触及直肠前壁凹陷和括约肌张力减弱，排粪造影：见排便时直肠前下壁呈囊袋状向前突出，深度>6mm，或有气液平面等可以确诊。
单纯的直肠前突较少见，更常见的是与盆底松弛性或痉挛性便秘如直肠内脱垂、盆底痉挛性综合征、耻骨直肠肌综合征同时存在。
直肠膨出的检查化验
1.直肠指诊 膝胸位，于肛管上端的直肠前壁扪及易凹陷的薄弱区，嘱病人作用力排粪(摒便)动作时，该区向前下方突出或袋状更明显。
2.阴道指诊 阴道内可摸到软块。
3.排粪造影 是诊断直肠前突的可靠影像学依据。影像特点为：①排便时直肠前下壁呈囊袋状向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形。②如果发现钡剂残留于前突的囊袋中，则是直肠前突导致排便困难的重要依据。③排粪造影显示直肠前突的深度>6mm，有时可见液平面，绝大多数提肛时前突消失。
4.肛门功能检查 常见括约肌紧张过度，此可与巨结肠症和肛门功能不良鉴别。
诊断
窥诊可见阴道后壁呈球形膨出，应仔细检查，作肛诊时手指伸入膨出部，即可确诊。
直肠膨出的鉴别诊断
1.阴道后疝 高位直肠前突应与阴道后疝相鉴别。阴道后疝是指阴道和直肠间的腹膜疝囊，其内容物包括小肠、肠系膜、网膜等。病人多有盆腔的沉重感和下坠感，特别是在站立时。这是由于疝囊内容物中肠系膜的重力牵引所致。诊断方法：当病人站立且有下坠感时，应用瓦尔萨尔瓦手法同时作直肠和阴道检查，若觉拇指和示指间有饱满感，表明有阴道后疝。若阴道后疝误诊为直肠前突而手术，则术中易损伤腹腔内容物，且直肠前突修补后很快复发。
2.巨结肠症和肛门功能不良 肛门功能测试可资鉴别，直肠前突括约肌紧张过度，而巨结肠症和肛门功能不良的括约肌松弛。
直肠膨出的并发症
80%以上的直肠膨出患者伴有痔、肛裂、肛门前壁溃疡。盆腔底部和直肠阴道间隔的薄弱造成排便困难，致直肠前突的扩大，但同时也可造成痔及直肠黏膜脱垂症状加重。女性易发生肛门前壁肛裂，可能与直肠前突有关，如直肠前突患者利用手法助排便可对肛门前壁造成反复创伤而致肛裂。
1.尿潴留 最常见，发生率15%～44%。由于术后疼痛、麻醉药作用、膀胱无力、前列腺肥大等引起。术前及术后少饮水、缓慢补液，可避免在麻醉消失前膀胱过早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有术后少用镇静剂，早期起床活动，到厕所排尿等。术后6～8h未能排出或膀胱充盈，应用其他办法无效时，应及时留置导尿。对经阴道入路者，为避免术后尿液污染切口，术前留置的尿管应保留到拆线后。
2.切口感染 发生率5.6%。预防重在术前，拟经肛门入路时，应作充分的肠道准备，避免在手术中粪便污染术野，扩肛后应彻底消毒直肠黏膜，另外术后预防性应用抗生素也是有效的措施。
3.直肠阴道瘘 发生率0.3%～5.1%。经肛门入路缝合时，缝针穿过阴道黏膜，或局部有血肿形成;或经阴道入路时，缝针穿过直肠黏膜等原因可造成。预防的关键是避免缝针穿过阴道或直肠黏膜，可以左手食指在阴道或直肠中作引导;同时在分离直肠阴道隔时，应避免损伤深处的阴道或直肠黏膜，彻底止血，必要时留置引流，避免严重感染。
直肠膨出的预防
1.养成良好生活习惯 包括良好的饮食习惯及按时排便习惯，如早上起床后或早饭后，利用胃结肠反射促进排便。
2.排便时间不宜过长 一般在3～5min为宜，绝不要在排便时看报及书籍，思想不集中，则延长排便时间。
3.避免局部损伤 妇女在分娩时避免产伤，产后积极进行适宜的体育锻炼(主要为肛提肌锻炼)，以促进恢复。
直肠膨出的西医治疗
一旦临床诊断为直肠前突且排粪造影进一步证实直肠前突部位不能完全排空，即应进行保守治疗试验。只有保守处理失败，方可进行外科手术治疗。
1.非手术治疗 主要是饮食治疗，每天摄入20～30g不溶性纤维，如粗制主食或麸皮;每天饮水2000～3000ml，特别是早上饮水1000ml;多吃富含食物纤维的蔬菜、水果，增加体育活动等。必要时服缓泻剂。以上常可控制病人的症状。值得重视的是，应恒定或逐渐增加高质量纤维的饮食和清晨口服足量的液体是治疗的关键，必须坚持。患者自己指压阴道后壁也可作为一种治疗手法以助排便，此手法治疗对不适于手术修补的患者尤为适合。
2.外科治疗 Murthy认为下列为手术指征：①阴道内有肿块感或膨隆感，以致需手助诱导排便;②排粪造影中直肠前突>3～4cm，且有钡剂滞留在前突内一半以上;③直肠前突巨大且伴有直肠前壁内脱垂。
手术原则是修补缺损，消灭薄弱区。
(1)术前准备：肠道准备与结肠手术相同。麻醉可采用腰麻、骶麻或局麻。体位取俯卧位为宜，两下肢下垂约45°，并稍外展，宽胶布，牵开双大腿显露肛门，扩肛至4～6指。
(2)手术方法：常用术式有3种。
①Sehapayak(1985)手术：在齿线上方、直肠前正中作纵切口，长5～6cm，深达黏膜下层，显露出直肠阴道隔，沿黏膜下层向两侧游离黏膜瓣。根据前突宽度游离1～2cm，游离黏膜瓣时助手左示指插入阴道作引导，可起到加压止血作用，缝合修补时尚可避免缝针刺破阴道黏膜。2-0号铬制肠线间断缝合两侧肛提肌边缘3～5针，以修补直肠下端的直肠阴道隔薄弱区。然后间断或连续缝合黏膜切口，Sehapayak报道应用该术式治疗直肠前突353例，随访204例，其中101例(49.5)症状消除，72例(35%)症状明显改善，28例(14%)症状有所改善，3例(1.5%)无效，总有效率为98.5%。尿潴留为最常见的术后并发症，其发生率为44%，直肠阴道瘘1例，深部感染4例，轻度感染15例，感染率为56.6%。
②Khubchandani(1983)手术：在齿线上方1.5～2cm行横切口，长1.5～2cm，在切口两端向上各作纵切口，每侧长5～7cm。游离基底部较宽的黏膜肌层瓣(瓣内必须有肌层)。黏膜肌层瓣向上分离需超过直肠阴道隔的薄弱区。先间断横行(左右)缝合3～4针，纵行折叠松弛的直肠阴道隔。再间断垂直(远近)缝合2～3针，上下折叠直肠阴道隔，缩短直肠前壁，降低缝合黏膜肌层瓣的张力，促进愈合。切除过多的黏膜，将黏膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，然后间断或连续缝合两侧纵切口。Khubchandani报道应用该术式治疗直肠前突59例，其中37例(62.7%)疗效优良，10例(16.9%)良好，8例(13.6%)好，4例(6.8%)差。3例发生肠管狭窄，未经手术治愈;3例并发直肠阴道瘘，术后6个月自愈;18例黏膜肌层瓣收缩，黏膜坏死及延期愈合，预防方法是黏膜瓣基底部要宽，并带有肌组织。本法适用于较大的直肠前突。
③Block手术(闭式修补术)：按前突大小，用血管钳钳夹直肠黏膜，用2-0号铬制肠线从齿线处自下而上连续缝合直肠黏膜及其肌层，修补缺损。缝合时应注意连续缝合须呈下宽上窄，以免在上端形成黏膜瓣影响排便。Infantino(1995)报告直肠前突21例，有13例应用Block法修补，随访2年，有效率为80.9%，他认为本法简单、有效。Murthy等报告33例经肛门行前突修补术的结果，女32例，男1例，平均年龄55岁(16～78岁)。全部病例平均随访期31个月(5～64个月)。填写调查表的病人中，92%报告主观感觉较术前有改善并对手术表示满意。术前使用缓泻剂和(或)灌肠的15人中仅2人继续使用，术后亦未发现其他人使用缓泻剂或灌肠。直肠前突经直肠入路行修补术的效果见。本法仅适用于较小的(1～2cm)直肠前突。
直肠入路修补直肠前突有操作简便，可在局麻下完成手术，并同时治疗其他肛管直肠疾病，重建肛管直肠角等优点。但是对于肛管狭窄，尤其是多次肛管手术后瘢痕性狭窄患者，由于扩肛困难，不能充分显露术野，影响术中操作，甚至术后可能加重肛管狭窄，造成排便困难，故不宜经直肠修补前突，而以采用经阴道入路修补为宜。
高位直肠前突以经阴道修补为宜，因可更好地观察近端阴道的情况，当存在阴道穹隆脱垂和阴道后疝时偶可能经腹途径修补。
必须指出的是，单纯直肠前突较少见，绝大多数合并直肠内套叠、会阴下降、肠疝等疾患，或痔及肛管疾病。以上疾病都应同时给予处理，否则将影响疗效。术后仍应指导病人定时排粪，多饮水及多食高纤维食物。
(3)术后并发症：
①尿潴留：最常见，发生率15%～44%。由于术后疼痛、麻醉药作用、膀胱无力、前列腺肥大等引起。术前及术后少饮水、缓慢补液，可避免在麻醉消失前膀胱过早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有术后少用镇静剂，早期起床活动，到厕所排尿等。术后6～8h未能排出或膀胱充盈，应用其他办法无效时，应及时留置导尿。对经阴道入路者，为避免术后尿液污染切口，术前留置的尿管应保留到拆线后。
②切口感染：发生率5.6%。预防重在术前，拟经肛门入路时，应作充分的肠道准备，避免在手术中粪便污染术野，扩肛后应彻底消毒直肠黏膜，另外术后预防性应用抗生素也是有效的措施。
③直肠阴道瘘：发生率0.3%～5.1%。经肛门入路缝合时，缝针穿过阴道黏膜，或局部有血肿形成;或经阴道入路时，缝针穿过直肠黏膜等原因可造成。预防的关键是避免缝针穿过阴道或直肠黏膜，可以左手食指在阴道或直肠中作引导;同时在分离直肠阴道隔时，应避免损伤深处的阴道或直肠黏膜，彻底止血，必要时留置引流，避免严重感染。
(4)术后处理：
①饮食：手术后禁食2～3天，术后第3天进少渣软食，逐渐过渡到普食。
②控制排便：术后控制排便3～4天，第4天晚口服液体石蜡等缓泻剂协助次天排便，以后保持排便1次/d。
③预防性使用抗生素。
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