椎动脉型颈椎病

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椎动脉型颈椎病是因为椎动脉受压迫或刺激而引起其供血不足所产生的一系列症状。我们在前面已谈到颈椎是活动量最大的脊柱节段，因而易产生劳损，并随着年龄的增长及损伤的积累而发生颈椎退行性变，尤其是4-5，5-6颈椎段是个多事的椎段。因为颈椎退变包括向后方突出的椎间盘，钩椎关节或椎体骨刺，以及椎体半脱位或上关节突向方滑脱，都可压迫椎动脉或刺激椎动脉周围之交感神经丛，使椎动脉痉挛，管腔狭窄，造成椎基底动脉供血不足，引起一系列临床症状。基底动脉在正常情况下，左侧和右侧的椎动脉能互相调节血流量，以应付颈椎活动造成的压迫，使血流正常供应给脑组织。例如，当头向左侧转动时，左侧的椎动脉发生扭曲或扭曲加大而使管腔变窄，血流量减少，这是右侧椎动脉即自动调节，以代偿性的血流量增加而弥补之，不致造成脑组织缺血。如果又侧椎动脉由于僵化或受骨刺的压迫和刺激引起管腔狭窄时，成了"泥菩萨过河---自生难保"了，那些代偿性增加血流量呢？因此，导致基底动脉缺血的一系列表现，产生椎动脉型颈椎病。椎动脉型颈椎病是中老年人的常见病。

颈椎病患者中约70%有椎动脉受累。50岁以上头晕，头痛者。50%以上与颈椎病引起的椎基底动脉受累有关。在临床上易有"颈椎眩晕"，"椎动脉压迫综合症"等诊断，又称为"颈性偏头痛"。椎动脉型颈椎病的临床特征，最常见的是头痛，眩晕和视觉障碍等。头痛头痛由于枕大神经病变。常呈发作性疼痛，持续数分钟，数小时乃至更长，偶尔也可为持续性疼痛，阵发性加剧。疼痛的性质各人的情况不一样。一般称跳痛（搏动性痛）或灼热痛，而且局限于一侧颈枕部或枕顶部，同时伴有酸，胀等异常感觉。疼痛多于早晨起床后，转动头颈部或乘车颠簸时发生或加剧。少数患者呈现疼痛过敏，触及患不透皮时疼痛难忍，甚至触碰头发时即感剧痛，十分苦恼。疼痛发作时，常起自颈部，迅速扩展至耳后及枕顶部，或向眼眶区和鼻根部发射。有的患者在发作前有先兆，如出现"眼前发黑"，"闪光"等视觉症状。疼痛剧烈时常合并有自主神经功能紊乱的症状，如恶心，呕吐，出汗。　　

病因病理与发病机制

椎动脉型颈椎病是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成以椎一一基底动脉供血不全为主要症状的症候群。其发病机制有：　　

(1)动力性因素：

主要由于椎节失稳后钩椎关节松动及变位而波及侧方上下横突孔，以致出现轴向或侧向移位而刺激或压迫椎动脉引起痉挛、狭窄或折曲改变。此种因素最为常见，多属早期轻型。　　

(2)血管因素：

此种因素不仅较为复杂，且易变性大。主要表现为：

①血管动力学异常。本病多见于中年以后，除因颈椎本身的退变因素外，与血管的弹性回缩力减弱亦有直接关系。一方面由于年龄因素的作用，另一方面与颈椎的活动量大，尤其是旋转、前屈等均使椎动脉处于被牵拉状态，从而加速了血管的退变。

②动脉硬化性改变。中年以后全身动脉可出现程度不同的硬化性改变，椎动脉亦不例外，其程度与年龄成正比。如果血管壁上再出现粥状斑(椎动脉为好发部位之一)，则加速这一病变过程。

③椎间隙间距改变对椎动脉的影响。在诸节椎间隙退变的同时，由于各个间距变狭以致引起椎动脉相对过长，此不仅直接破坏了椎动脉本身与颈椎骨骼之间原有的平衡，且易出现折曲、增粗及弯曲等改变，以致血流受阻。

④血管变异。解剖材料表明椎动脉及椎静脉(丛)易出现变异，包括横突孔的分隔(少数可分成2～3个)、环椎上方椎动脉沟的返祖(骨环形成)、矢径及横径的改变、血管数量的差异、两侧血管的不对称及口径不一等与本病的发生及发展有着直接关系。

以上数种因素可同时出现，或以某一种为主。其中由于椎节不稳及局部创伤性反应所致者，易通过局部制动等有效措施而使症状消除。而因增生的骨刺等机械因素引起者则多为持续性。如在同一病例数种发病因素并存，当通过治疗后其中属于可逆性因素已经消除，而症状随之消失或明显减轻，则说明其他因素并非占主导地位。其预后较佳：但如果采取各种疗法后症状并无明显缓解时，则表明机械性致压物为本病例发病与发展的主要原因，在除外其他疾患基础上多需手术疗法。　　

临床表现

1、眩晕：

最为常见，几乎每个病人都有轻重不一的眩晕感觉，多伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状。发作时，病人感到头重脚轻，站立不稳，好像自身和周围景物都沿着一定方向旋转；也有的病人感到自身和地面有移动、倾斜及摇摆感。常在头部活动，如头向上仰、突然转头或反复左右转头时发生眩晕或眩晕加重，严重者可发生晕厥或昏迷。有的病人只能向一侧转头，头一向对侧转动就易导致发作，再转向对侧则又可使症状减轻；也有的病人诉说在一边看黑板，一边低头做笔记时发作。总之，头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕是本病的一个重要特点。　　

2、猝倒：

是本型特有的症状。有的在眩晕剧烈或颈部活动时发生，病人可突然感到四肢麻木、软弱无力而跌倒，但神志清楚，多能自己起来。这种症状与头部突然活动或姿势改变有关。有人认为是因延髓橄榄体缺血所致，也有人认为是椎体交叉处突然缺血所致。　　

3、头痛：

它是一种固椎一基底动脉供血不足导致侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛，呈发作性出现，持续数分钟或数小时，甚至数日。疼痛呈持续性，往往在晨起、头部活动、乘车颠簸时出现或加重。头痛多位于枕部、枕顶部或颞部，呈跳痛(搏动性痛)、灼痛或胀痛，可向耳后、面部、牙部、枕顶部，甚至向眼眶区和鼻根部放射。发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例发作时有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此，与偏头痛的表现相似，有人称之为颈性偏头痛。　　

4、眼部症状：

如视雾、眼前闪光、暗点、一过性黑朦、暂时性视野缺损、视力减退、复视、幻视以及失明等，这些眼部症状主要是由大脑后动脉缺血所致。视力障碍主要是由大脑枕叶视觉中枢缺血所致，故可称为皮层性视力障碍。第3、4、6脑神经核和内侧纵囊缺血可引起复视。此外，由于椎动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连，故可反射性地引起视网膜动脉痉挛而出现眼痛及眼底血管张力的变化。在发作期常见眼底静脉扩张和动脉变细，在颈部过伸时尤为明显。个别病人可导致血管痉挛性视网膜炎。也有人报道某些病人可出现眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退以致形成溃疡、泪腺分泌障碍、球后视神经炎、突眼、青光眼及霍纳征等症状和体征。　　

5、延髓麻痹及其他脑神经症状：

如语言不清、吞咽障碍、咽反射消失、喝水返呛、软腭麻痹、声音嘶哑、伸舌障碍、眼面肌抽动及面神经麻痹等。　　

6、感觉障碍：

可有面部、口周、舌体、四肢或半身麻木，有的伴有针刺感、蚁行感，有的可有深感觉障碍。

从上述表现可见，本病的症状很多、很杂，但仍可根据体检、x线和脑血流图检查作出诊断。该病发作时眩晕严重，易发生摔倒，故发作时应以仰卧休息为宜，且应垫低枕头，减少颈椎活动。此外，特别要防止猝倒造成新的损伤。　　

诊断依据

1.颈部有慢性劳损或有外伤史，在患者后颈部触诊检查，可发现部分患者上颈椎或其它患椎移位，相应的关节囊部肿胀、压痛。部分病人在患侧锁骨上部可听到椎动脉血流受阻的杂音。发病时颈部功能活动受限。

2.中年以上的病人，常由于头颈部体位改变引起眩晕、恶心、头痛，或视力减退、耳鸣、耳聋、舌活动障碍、血压异常。如长期供血不足，可出现小脑及大脑枕叶损害的症状（脑性轻瘫、共济失调、眼球震颤等复杂的中枢神经损害症状）。

3.位置性眩晕或体位性摔倒患者作颈部幅度较大的旋转、后伸活动时，可引起眩晕或体位性摔倒；压头试验阳性。

4.颈椎正侧斜位X线片显示，患椎可有病理性变化或旋转性移位。排除骨折、脱位、结核、肿瘤等疾病。

5.其它检查如脑血流图、肌电图、心电图、血脂、眼底、尿等检查，必要时作椎动脉造影。　　

鉴别诊断

1.内耳疾患

(1)概述：所谓内耳疾患主要指梅尼埃病是由于内耳淋巴回流受阻引起局部水肿所致本病在临床上具有以下三大特点：发作性眩晕波动性进行性和感音性听力减退耳鸣

(2)鉴别要点：由于椎动脉型颈椎病患者亦可出现与上述相似的症状因此需要将二者加以区别事实上如对内耳前庭功能认真地进行专科检查不难除外因此凡诊断为椎动脉型颈椎病者应常规请耳科医师进行会诊以除外耳源性眩晕此外 MRA DSA等检查均有助于两者的鉴别　　

2.眼源性眩晕

(1)概述：本病大多因眼肌麻痹及屈光不正(尤其是散光)所致在青少年中的发病率尤其高应注意加以鉴别

(2)鉴别要点：本病与颈性眩晕的鉴别主要依据：

①闭目难立征阴性

②眼源性眼球震颤试验多呈异常反应

③眼科检查有屈光不正其中以散光为多见

④闭目转颈试验阴性

3.颅内肿瘤本病因肿瘤组织对前庭神经或其中枢连接直接压迫在临床上除有眩晕症状外多伴有颅内压增高等其他症状临床上如能注意检查一般不难以与颈源性眩晕相鉴别对个别鉴别困难者可行MRI或CT检查

4.动脉硬化主要是由于在全身血管硬化的同时(多伴有高血压病)椎动脉本身亦出现硬化之故其病理改变除管壁增厚硬化及弹性减弱或消失外可出现结节样变因其所产生的症状可与颈源性椎动脉供血不全者相似因此多需依据MRA DSA或椎动脉造影确诊当然长期的高血压病史可作为参考依据之一

5.胸骨柄后方肿块胸骨柄后方肿块以肿瘤及胸骨后甲状腺肿为多见可直接压迫椎动脉第一段而引起椎动脉供血不全症状诊断除可依据有无颈椎骨质异常改变颈源性眩晕及其他颈椎病症状外确诊仍需依据DSA MRA或椎动脉造影检查

6.其他除上述五种病变外其他凡可引起眩晕症状者均需加以鉴别其中包括：

(1)药物中毒性眩晕：以链霉素中毒为多见

(2)流行性眩晕：为群发性与战争天灾及意外突发事件有关多为一过性预后佳

(3)体位性眩晕：多因贫血或长期卧床而引起

(4)损伤性眩晕：外伤致内耳听神经及中枢前庭核等受累时均可引起

(5)神经官能症：多因长期失眠所致

以上诸病如能注意加以检查则不难诊断　　

射频热凝靶点术治疗颈椎病优势

目前不少学者对椎动脉型颈椎病多倾向于手术治疗。但术后症状不能获得完全缓解者已屡见不鲜 ,尤其是病史较长 ,对脊髓压迫刺激过久 ,导致脊髓变性的患者 ,其手术效果难尽人意。我们认为 ,对病程较短 ,症状较轻 ,或病情虽重 ,但椎管前后径在 11毫米以上者 ,或病程长 ,病情重 ,年龄较大 ,身体条件差无法耐受手术者 ,可在严密观察下行非手术治疗。由于颈前区结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉、颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤这些组织结构，出现严重的并发症。若穿刺过度则会造成脊髓损伤，因此由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区，外科手术中时有发生高位截瘫的病例。对于颈椎病治疗成功的关键，在于穿刺的准确性以及治疗过程中的安全性。

切吸、椎间盘镜等治疗设备工作套管直径较粗，穿刺风险过大，因此不适合治疗颈椎病，以下着重分析臭氧溶核、PLDD、NP以及由洪强医疗集团首创的射频热凝靶点治疗术在颈椎间盘突出症治疗上的应用。

四者相比，以射频仪的穿刺针直径最细（0.71mm），因此其穿刺风险相对最低。由于臭氧对肺上皮细胞的破坏极其严重，因此如果误穿入气管，造成臭氧的吸入，则可能在手术中出现难以控制的严重后果，这就要求实行臭氧治疗的医生有极其过硬的穿刺技术，也在很大程度上提高了手术的风险。而PLDD的热损伤范围较大，NP无法精确分辨出邻近部位重要的神经和血管等组织，加上患者在治疗过程中容易出现呛咳或者吞咽动作，如果稍不注意，就可能误损伤这些重要器官。射频仪的毁损范围可以精确测量并控制，其独有的神经电生理测试系统能保证治疗靶点的安全性。因此，臭氧、PLDD、NP等治疗方法的这些缺点都可以用射频疗法来弥补，在颈椎病的治疗上，应该首选射频靶点热凝疗法。　　