急诊医学/止腹泻药

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急诊医学

消化系统疾病急诊
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（一）腹泻的治疗原则 严重的腹泻可迅速导致脱水、丢失大量电解质和失碱性酸中毒。腹泻的药物治疗原则除针对病因及腹泻机理外，可根据有无蠕动增快或异常选药。如有胃肠运动加快，可选用抗胆碱能或其他使胃肠运动减慢的药物。但并不是凡腹泻都用这些药物。肠运动异常减弱时，小肠细菌可过度繁殖，影响消化酶的作用，细菌分解结合胆盐，可引起腹泻，对此如应用增加胃肠蠕动的药物并予以抗炎治疗，可望收效。局限于直肠、乙状结肠的溃疡性结肠炎患者的腹泻主要是由于炎症激惹、刺激，而全胃肠通过时间并不缩短，应予抗炎治疗。

（二）治疗用药

1．哌替啶衍生物

（1）苯乙哌啶(止泻宁，Diphenoxylate,Lomotil)：为哌替啶（度冷丁）的衍生物。无镇痛作用，能减少肠蠕动，并有收敛作用。可用于各种因胃肠运动增快引起的腹泻，例如某些所谓“功能性腹腹泻”，又如溃疡性结肠炎全结肠型或累及范围广泛时，结肠通过常增快。服药后45～60min起作用，持续3～4h。吸收后迅速在肝脏代谢，其代谢产物随胆汁排出，少量从尿中排出。临床上常用复方苯乙哌啶，每片含苯乙哌啶2.5mg，阿托品0.025mg，1～2片，3次/d。常规剂量副作用很小，大剂量时可产生欣快感，长期服用会成瘾，产生依赖性。肝、肾功能损害，尤其是严重肝病时，此药可诱发肝昏迷。重症溃疡性结肠炎时，由于抑制肠蠕动，可诱发中毒性结肠扩张。

（2）苯丁哌胺（咯哌胺Loperamide，或易蒙停Imodium）：其化学结构与苯乙哌啶相似。可抑制平滑肌收缩、抑制肠蠕动。其作用强度比吗啡、阿托品大。口服后易吸收，4～6h达高峰，半减期为9～13h。分布于肝、肾，并从尿、粪排出。应用的适应证同苯乙哌啶。其作用还有①阻断钙通道，抑制肠动力；②抑制分泌；③抑制调钙蛋白，增加Na⁺、Cl^-吸收。比苯乙哌啶作用强，用药后迅速止泻。每日～3次，每次mg。病情好转后可酌情减量或停用。

2．肾上腺素能药物　可乐宁（氯压定，Clonidine）:为α₂肾上腺能药物，它刺激肠细胞上特异的节后α₂肾上腺素能受体，促进Na⁺和Cl^-的吸收，抑制HCO^-₃和Cl^-的分泌，为强力的止泻剂。但其中枢性低血压和镇静作用限制了它的应用。例外的是糖尿病患者合并严重的植物神经病变时，不出现低血压，仅有止泻作用，口服可乐宁后，吸收良好，30min起作用，2～4h达高峰，半减期为8.5h。部分在肝脏代谢，但60%以原形从尿排出。

3．生长抑素（Somatostatin,STT）为14个氨基酸的多肽，存在于全胃肠道粘膜、胰腺和中枢神经系统。STT抑制肠运动，并强力抑制胰、胃肠分泌。它的止泻不是直接作用于粘膜的结果，而是抑制肿瘤细胞释放促分泌素。在胰性霍乱，静滴STT后，血浆血管活性肠肽（VIP）水平下降至正常，空肠的净分泌转为吸收。静滴STT也抑制类癌和甲状腺癌的腹泻。但对非激素性腹泻无效。STT还能减轻短肠综合征患者的腹泻，这是由于STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的结果。

STT半减期很短，需要连续静滴。SMS₂₀₁_～995为STT的同类药物，由10个氨基酸组成的长效制剂，比天然的STT作用大75倍以上。不仅可抑制某些肿瘤的促分泌素的分泌，也能控制回肠切除术后、结肠假性肠梗阻、获得性免疫缺陷症以及隐胞子虫感染引起的腹泻。这表明SMS₂₀₁_～995还有直接抑制粘膜分泌作用。

4．非激素抗炎药物　消炎痛（Indomethacine）:前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促进肠上皮的分泌，口服或灌入肠腔后可引起严重的腹泻。口服消炎痛后能抑制胰性霍乱、甲状腺癌以及直肠绒毛腺癌的分泌性腹泻，都由于消炎痛降低PGE₂水平而达到止泻效果。但在溃疡性结肠炎和Crohn病，消炎痛没有止泻作用。

近来的研究表明，5-aminosalicylicacid（5-ASA）和Sulfasalazine能抑制组织的PGE合成酶，减少PGE水平而达到止泻。前列腺素合成酶抑制剂的止泻作用可能有发展前景。

5．钙和调钙蛋白拮抗剂细胞内游离钙在调节肠道离子和水的主动转运中起重要作用。细胞内游离钙增多使Na⁺和Cl^-吸收减少，却刺激Cl^-的分泌。控制液体和电解质转移的最后一关不是细胞内的游离钙，而是细胞内结合钙的蛋白质，称为调钙蛋白（calmodulin）。它很可能是调节粘膜Na⁺和Cl^-渗透性的信使。钙通道阻滞剂和调钙蛋白拮抗剂均有止泻作用。

（1）硝苯吡啶（Nifedipine）、维拉帕米（Verapamil）及硫氮酮（Dilthiazem）：由于钙通道阻滞剂抑制钙的内流，使平滑肌收缩性下降，能降低肠易激综合征患者餐后结肠锋电位活动，有可能用于肠易激综合征的腹泻型患者。同时钙通道阻滞剂也抑制水和电解质的分泌，使从净分泌变为净吸收。因此对由于分泌增加引起的腹泻有效。