急诊医学/尿路结石

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急诊医学

泌尿系统疾病急诊
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一、尿路结石所致损害

泌尿系统各个器官：肾、输尿管、膀胱、尿道，都可有结石症，但结石的形成主要是在肾和膀胱。尿路结石造成的损害有以下几个方面。

（一）梗阻　结石在各个部位都能造成梗阻，梗阻以上部位则可有积水。结石由于表面往往不十分光滑，尿液可以从结石和粘膜缝隙中通过，所以它引起的梗阻常是不全梗阻。同时影响双侧肾脏引流受阻的情况也极罕见，因此多不致造成肾功能衰竭、尿毒症的后果。

（二）局部创伤　较大结石，或结石表面粗糙可以使尿路粘膜的移行上皮水肿、充血，甚至上皮脱落形成溃疡、出血。移行上皮长期受结石刺激也可能发生鳞状上皮变性，甚至引起鳞状上皮癌。

（三）感染　结石合并感染时，感染多是进行性的，而且对泌尿系的损害较严重，最常发生的是大肠杆菌继发感染，如肾盂肾炎、膀胱炎。

二、临床表现

尿路结石急诊者，主要是肾和输尿管结石，尤其是后者引起的急性肾绞痛。

输尿管结石除个别是由于输尿管本身先有梗阻病变，如狭窄、肿瘤等，尿液潴留而形成结石，大多数是较小的肾结石落入输尿管的。由于结石表面多不光滑，所以一般不致造成完全梗阻，但如结石长期停留在输尿管内，刺激输尿管粘膜，发生水肿、感染、纤维组织增生就会加重梗阻的程度而影响到同侧肾脏的功能。约90％患者出现的症状是疼痛，约一半患者表现为剧烈的绞痛，另一半呈腰部或上腹部的钝痛。绞痛发作时，起病可以很突然，数分钟内就痛得不能忍耐，患者表情痛苦，烦躁不安，在床上翻滚，不能安静平卧，这和其他因脏器穿孔等引起的急腹症患者静卧怕动迥然不同。痛沿输尿管途径向下放射至耻骨上、腹股沟及会阴部。绞痛发作可能短暂、阵发，或持续几小时后突然中止。但钝痛可持续数日。多数患者往往伴有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀。在绞痛不明显的患者，这些胃肠道症状容易引起误诊。结石位于输尿管下端时，可引起尿急、尿频的症状。1/3的患者有肉眼血尿。患者一般不发烧，如有体温升高则应考虑合并感染的可能，这是个危险的信号，因为如有感染，而梗阻又未很快予以解除，可发展成肾积脓。

三、诊断和鉴别诊断

诊断输尿管结石一般并不困难，但除确定有无结石外，尚需明确结石的大小、数目、位置、双肾功能情况、对尿路造成的梗阻程度、有无感染或其他并发症等。

详细的病史可提供诊断的线索，例如腹部或腰部的疼痛，痛的部位、性质及放射情况，有无血尿等。体检时肋脊角可有压痛，叩击时引起疼痛，腹肌可稍有紧张，但不如其他急腹症明显。输尿管下端结石，在女性已婚患者做阴道检查，男性患者做直肠检查有时可以触知。尿的常规化验，约在70％～80％的输尿管结石病例中可发现红细胞增多，在绞痛发作时血尿更为明显。在作尿液镜检时，也应注意有无晶体，这对磺胺类药物结石的诊断很有价值。在并发感染的病例，尿内有脓细胞和细菌。X线检查是诊断结石的主要措施，平片可明确有无结石，以及结石的大小、数目、部位等，静脉泌尿系造影可显示肾脏的功能和形态的变化，且有助于结石的定位。90％以上的输尿管结石可在X线平片上显影，但有的结石显影较差，显影清楚与否主要由结石的大小和化学成分决定。草酸钙结石显影最清楚，其次为碳酸盐和磷酸盐结石。密度较低的结石，如纯尿酸和黄嘌呤结石，在X线平片上不显影。输尿管结石的阴影需和肠内粪便、肠系膜钙化淋巴结、静脉石、骨岛、动脉粥样硬化和皮肤上的黑痣相鉴别。静脉泌尿系造影一般能提供满意的诊断资料，但在梗阻严重、肾功能已受影响的病例则显影不良或完全不显影。因此，有时需做膀胱镜检查，插入输尿管导管作逆行造影。核素肾图检查，简单易行，可以了解梗阻及肾功能的情况。医学全.在线提供

在鉴别诊断方面应和肾肿瘤区别，肿瘤出血、血块通过输尿管时，也可产生绞痛，但肾肿瘤患者的血尿一般比较严重，X线造影肾盂有充盈缺损或压迫移位。急性肾动脉栓塞时也有绞痛及血尿，静脉泌尿系造影时患肾不显影，而逆行造影则显示正常。急性肾静脉血栓形成时尿中除红细胞增多外，且有蛋白。X线平片肾影增大，静脉泌尿系造影仅有少许功能减退，上端输尿管可能由于静脉扩张形成扇状花纹。

右侧输尿管结石应和胆囊结石、阑尾炎相鉴别，胆石症的疼痛、压痛及肌肉紧张部位和疼痛的放射，一般均和输尿管结石不同，且胆囊结石不会产生血尿。

右侧输尿管结石常易和急性阑尾炎相混淆，过去的统计，误诊率竟高达25％左右。这是因为输尿管结石常造成胃肠道反应，出现恶心、呕吐的症状，右下腹可有压痛，白细胞数也有增高，尿中红细胞增多又以结肠后阑尾可贴近输尿管来解释。实际上在右侧输尿管结石的病例，患者腹痛和腹肌紧张的程度不成比例，反跳痛更不如急性阑尾炎那样明显，尿中红细胞数更多。协和医院统计1000例急性阑尾炎病例，尿中有红细胞的仅5例，且均在每高倍镜野10个以下。近年来由于注意到这些，误诊率已大为下降。

输尿管结石症也可能导致腹痛、腹胀、肛门不排气和呕吐，致拟似急性肠梗阻。但详细的病史，体格检查，腹部压痛点，特别是肾区有压痛和叩击痛，有血尿等均提供诊断线索。一般腹腔内病变的全身症状较结石更为严重。如有疑问则应进一步检查以澄清诊断。

四、急诊处理

大约80％的输尿管结石有自行排出的可能，一般结石直径在0.5cm以下自行排出的机会较大，直径0.5～1.0cm时也有一定机会，主要看结石表面是否光滑。所以只要症状可以缓解，同时并不造成明显的梗阻时，宜先采用保守治疗，包括止痛、解痉、利尿、防止感染等措施。

在肯定排除了其他急腹症的可能后，可以使用杜冷丁、吗啡等止痛剂，同时给予阿托品解痉。如果不能完全排除其他急腹症时，应慎重使用止痛药物，而以解痉为主，严密观察。局部热敷，或在急性发作过去后洗热水盆浴，也有助于解除痉挛，有利于结石排出。

在作逆行造影定位检查时，可从输尿管导管注入润滑剂，帮助结石排出。如结石位于输尿管最下端，在膀胱镜检查时可以看到结石，可用导管拨动，或稍为剪开输尿管口，助其落入膀胱。近数年来，泌尿系内镜发展很快。现用的输尿管肾盂镜，经膀胱，从输尿管开口外插入输尿管，可观察输尿管全长，对小的结石即可用钳夹出，或用套石篮套出，较大的结石亦可用超声碎石探头将其击碎，然后冲出。近10年来又发明了体外震波或超声碎石机，对结石的治疗更为方便。又有经皮肾镜可直接观察到肾盂中的结石，即便是鹿角状的嵌顿结石，配合体外碎石机使用，大多数结石病例已无需再行切开取石手术。

输尿管结石如能落入膀胱，一般均可自尿道排出体外。膀胱结石的形成多系由于膀胱颈或尿道的梗阻，如前列腺增生症、后尿道瓣膜、尿道狭窄等。膀胱结石多不造成急性梗阻，只是在排尿时可出现突然中断，变换一下体位又能排出，但如果结石较小，进入后尿道则也能造成急性尿潴留。

尿道结石位于前段阴茎尿道时，扪诊即可触知，位于后段尿道时，经仔细检查，一般亦可在会阴部摸到。位于尿道后段的结石的治疗可经尿道口放入金属探子，将结石推回膀胱，以后再经膀胱镜碎石。目前除用碎石钳夹碎结石外，又有液电碎石及超声碎石等方法。如不能推回亦可切开取石，但如有条件，完全可用内镜碎石。在尿道前段的结石，可试从尿道口挟取，可先向尿道内注入润滑剂，在皮肤外慢慢将结石推向尿道口。不应轻易切开取石，因术后很容易产生尿瘘。