急诊医学/各别心血管药物临床药理学

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急诊医学

循环系统疾病急诊
- 心血管病急诊药物临床药理学
  - 血循环功能不全对药代动力学的影响
  - 各别心血管药物临床药理学

心血管药物种类和制剂众多，本章的讨论包括其药理作用、药代动力学参数、临床应用、适应证、禁忌证、用法、剂量、剂型和注意事项、不良反应及药物交互作用。

表22-1　心血管病急症常用药物

一、正性肌力药强心甙　西地兰、毒毛旋花子甙K、地高辛非强心甙类　多巴胺、多巴酚丁胺、氨吡酮、咪利酮二、利尿药呋喃苯胺酸、利尿酸、布美他尼三、抗心律失常药利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、茚满丙二胺、丙胺苯丙酮、美心律、普萘洛尔、胺碘酮、溴牙苄胺、维拉帕米、阿托品、三磷酸腺苷、苯妥英钠、异丙肾上腺素、钾盐、镁盐四、扩血管药及其他降压药、抗心绞痛药硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、巯甲丙脯酸、降压嗪、利血平五、抗凝药、溶栓药肝素、链激酶、尿激酶、组织型血浆素原激活剂

｛4｝一、强心甙（洋地黄，Digitalis）

正性肌力药（强心药）大多属强心甙。目前国内急诊常用的强心甙有毛花甙丙、毒毛旋花子甙K、地高辛。

（一）药理作用　强心甙作用性质类同。

1．正性肌力作用　洋地黄抑制肌膜 Na⁺-K⁺-ATP酶，增加Na⁺内流，K⁺外流，细胞内Na⁺堆积，促使Na⁺—Ca²⁺交换，Ca²⁺内流增加，改变细胞内［Ca²⁺］而增加心肌收缩力。强心甙使衰竭心脏的心排血量和心脏作功增加，左心室舒张末压和舒张末容量增加，它对心功能降低者的作用较正常心脏显著。

洋地黄有收缩血管作用。甚至发生在增强心肌收缩作用之前，对人冠状动脉也有类似作用，但仅出现在快速给药时，若给药缓慢则可避免。

2．电生理作用　洋地黄提高迷走神经活性，抑制窦房结，可减慢心率；通过减慢房室结传导速度和延长其有效不应期，可减慢心室反应（房颤时），中毒量强心甙可增高自律性，抑制传导性而产生各种心律失常。

（二）药代学　不同制剂在作用的强弱、快慢、久暂有差别。

西地兰（毛花甙丙，Cedilanid,Lanatoside-C）口服吸收差，仅10%～40%，主要静脉给药。地高辛仅小部分与蛋白结合，主要由肾排泄，80%为原型，17%为主要代谢产物地高辛。T_1/2约36h。

地高辛（Digoxin）口服吸收60%～85%，25%与蛋白结合，60%～90%由肾排泄，T_1/2为33～36h。肾功能不全时延长。主要口服，也可静脉给药用于急诊。

毒毛旋花子甙K（StrophanthineK）口服几乎不吸收（2%～5%）、90%～100%由肾排泄，T_1/2为12～19h。

（三）临床应用　急诊时宜选用静脉给药。

1．主要适应证　①房颤或房扑，伴室率增快者；②急性心力衰竭或原有心力衰竭加重；③折返性室上性心动过速（首选用维拉帕米，W-P-W综合征时不用）。

用法、剂量、剂型见表22-2。

表22-2　常用速效强心甙：成人剂量与用法

制剂	剂型（安瓿）	急症剂量与给药方法	生效速度	最大作用时间	效力维持时限
毛花甙丙	0.4mg(2ml)	开始0.4mg小壶入，或20ml葡萄糖水稀释后，缓慢静注，必要时2～4h后再给0.2～0.4mg	10min	1/2～2h	1～2d
毒毛旋花甙 K	0.25mg(1ml)	开始0.25mg，用20ml葡萄糖水稀释，缓慢静注，必要时2～4h后再给0.125mg	3～10min	1h	1～2d
地高辛	0.25mg(1ml)	开始0.25～0.5mg稀释后静注，4～6h后再给0.25mg	10min	14h	1～2d

2.禁忌证　①Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦性心动过缓；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黄增加收缩性，可加重梗阻；③预激综合征；④直接电转复有发展严重室性心律失常危险；可能因钾与儿茶酚胺耦联，增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛24h，洋地黄毒甙72h。

（四）不良反应洋地黄治疗指数低，常需近中毒量的60%以产生治疗效应。以下多种因素可影响机体对洋地黄敏感性，甚至在治疗剂量时也可能发生毒性反应（表22-3）。

表22-3洋地黄中毒易促因素

1．电解质紊乱	3．疾病状态
低血钾	甲状腺功能减低
高血钙	低血氧症
低血镁	肾衰竭（地高辛）
高血钠	心肌炎
碱中毒	新近心外科手术
	严重心脏疾病
2．药物	4．老年
失钾利尿剂	（减少肌肉质，减少ATP酶结合部位，减少分布容积，减少肾功能使Digoxin排泄减少）
生胃酮（Carbenoxolone）
皮质激素
利血平
奎尼丁
儿茶酚胺
胺碘酮
维拉帕米、硝苯吡啶

（五）血浓度监测的临床意义　测定稳态洋地黄甙血浓度（地高辛服后6h或下次给药前取血标本），对洋地黄中毒的判断有一定参考价值。治疗病例，通常地高辛血浓度为0.5～2ng/ml，在此范围，一般说血浓度测定对指导治疗无大意义；因血清中的含量不一定可靠地反映心肌内的含量。

（六）用药注意事项　①给药前应详细了解近两周内使用洋地黄情况，如1周内曾用过洋地黄或不详者，不应按通常给药量，而应将剂量减少和分次给予，以防过量；②急性心肌梗死最初1～2天，避免用洋地黄，因此时期心肌心电不稳，易出现心律失常；③急诊静脉给药后常需换用口服制剂，常用地高辛，在末次西地兰后6h开始，0.125mg q6h，两次，次日起0.25mg，每日1次。

（七）药物交互作用　其他药物（如排钾性利尿药）产生的低钾可增强洋地黄甙不良反应。

奎尼丁同用时，可因减少地高辛肾清除率和改变组织分布容积而增高Digoxin血浓度，增加不良反应发生；可增加Digoxin血浓度，从而增加中毒危险性的药物尚有乙胺碘呋酮、维拉帕米、硝苯吡啶。