家庭诊疗/儿童风湿热

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默克家庭诊疗手册

儿童保健
- 儿童骨骼肌肉系统疾病
  - 儿童骼肌肉系统炎症性疾病
    - 儿童风湿热
    - 青少年类风湿性关节炎

虽然风湿热可随链球菌感染后发生，但并非一种感染性疾病，相反，它是一种对感染的炎症反应。风湿热可影响身体的许多部位，如关节、心脏和皮肤。营养不良和居住环境拥挤会增加感染风湿热的危险性，遗传因素似乎也起一定的作用。

在美国，风湿热很少在4岁以前或18岁以后的孩子中发现，而且发病率较发展中国家低，这大概是由于在链球菌感染的早期阶段即广泛地运用抗生素治疗的缘故。但是最近，风湿热的感染率不断增加，而原因不明。在美国，患轻微的链球菌感染——经常咽部疼痛——又未经治疗的儿童有1‰的机会发生风湿热。如果感染严重，发生风湿热的机会将增加到3％。

症状

风湿热的症状差异较大，与发生炎症的部位有关。症状一般出现在链球菌引起的咽痛消失后数周。风湿热的主要症状是关节痛（关节炎）、发热、胸痛或心脏发炎（心脏炎）引起的心悸、不能控制的痉挛性运动（舞蹈症）、皮疹（环形红斑）和皮下小肿块（结节）。患儿可出现一种或多种症状，尽管皮疹和结节是罕有的症状。

发病初期常常有关节痛和发热，一个或多个关节突然出现疼痛和触痛，也可能有关节发红、发热以及肿胀，亦可能有关节腔积液。常常累及踝、膝、肘和腕关节，也可能累及肩、髋关节以及手和脚的小关节。疼痛可在一个关节消退，又在另一个关节开始，如果患儿不立即卧床休息和服用抗炎药物更是如此。有时关节痛非常轻微。发热突然出现并伴有关节疼痛，体温可高可低。关节痛和发热经常在2周内消失，极少持续一个月以上。

心脏的炎症经常与关节痛和发热同时出现。心脏炎早期可无任何临床表现。医生听诊时可发现有心脏杂音、心率快。出现心包炎时可引起胸痛，并可出现心力衰竭。儿童心衰的症状与成人的不同，儿童可能有呼吸急促、恶心、呕吐、腹痛和短促的干咳。心脏炎使患儿易于疲劳。然而，由于患儿心脏炎的临床表现通常是轻微的而未到医院就医，以致风湿热其他的症状出现很久后才发现心脏受损。

心脏炎一般在5个月内逐渐的消失，但可造成心脏瓣膜永久性损害，导致风湿性心脏病。最常见的损害是左心房和左心室之间的瓣膜（二尖瓣）。可造成瓣膜关闭不全（二尖瓣返流），瓣膜异常狭窄（二尖瓣狭窄），或两者皆有。瓣膜受损出现的典型的心脏杂音可使医生能够作出风湿热诊断。疾病后期，通常在中年，瓣膜受损可引起心力衰竭、心房颤动和心律不齐。

当患儿逐渐出现失控的痉挛性动作（舞蹈症），并且在动作变得十分明显时，家长才带孩子去就医。舞蹈症患儿除眼肌以外的所有肌肉出现某些典型快速的、无目的的、不规则的动作，面部普遍扭曲，但所有症状在睡眠时均可消失。轻症患儿，行为笨拙及穿衣和吃饭有轻微的困难；重症患儿，只得挥动手臂和大腿来保护自己避免受到伤害。舞蹈症可在4个月后逐渐消失，但个别也可持续到6～8个月。

在其他症状消失以后可出现一种扁平无痛呈波状边缘的皮疹，其持续时间短暂，有时不足一天。一般有心脏炎的患儿，易出现小的、坚硬的皮下结节。结节通常不痛和能自行消失，不需治疗。

偶尔，孩子有食欲差和剧烈腹痛，极易与阑尾炎相混淆。

诊断

风湿热的诊断主要根据同时存在的一组症状。血液检查可发现白细胞升高和血沉增快。多数风湿热患儿可出现链球菌抗体，该抗体可通过血液检查查出。心电图（一种心脏的电生理活动记录）可发现心脏炎引起的异常的心律。超声心动图（由超声波显示的心脏结构图）可用来诊断心脏瓣膜的异常。

预防和治疗

预防风湿热的最好的方法是给儿童增加营养和及时给予抗生素控制链球菌感染。

风湿热的治疗有三个目的：治疗链球菌引起的感染和防止炎症复发；减轻炎症，特别是减轻关节和心脏的炎症；限制可加重炎症组织的活动。

如果链球菌感染被确诊，应口服青霉素10天。给予风湿热患儿青霉素注射剂，消除所有残存炎症。给予大剂量的阿司匹林或其他非类固醇抗炎药物（NSAID），以减轻炎症和疼痛，特别是当炎症累及到关节时。有时需使用作用更强的止痛剂如可待因。如果心脏炎严重，皮质类固醇如强的松可进一步减轻炎症。必须限制患儿的活动，卧床休息十分重要，以避免增加发炎关节的负担。有心脏炎时，更需要多休息。如果心脏瓣膜被损害，就有发生瓣膜炎（心内膜炎）遗留终身的危险。至少18岁以前，风湿热患儿应给予青霉素口服或每月肌注来帮助预防感染。心脏受到损害的患儿甚至成年患者，在接受任何手术包括牙科手术以前，必须始终服用抗生素。