前盆脏器切除术
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前盆脏器切除术(exenteration of anterior peluis）包括“腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术”、“腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术”、“腹式广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术加回肠代膀胱术”。
凡外阴、阴道、宫颈等癌瘤犯及膀胱、全尿道和全阴道，但主韧带、宫骶韧带和阴道旁未浸润达盆壁者。
手术时机
术前腔内放疗者，需在放疗停止后2周左右进行手术。
1.应行相应的检查了解整个泌尿系统情况。
2.术前口服肠道抗生素3～5天。
麻醉方法
手术范围
切除范围包括子宫、附件、阴道、尿道、膀胱。
根据病变范围不同，可分为以下三种术式。
1.病变犯及大部分阴道、尿道，膀胱三角区未受侵者，可行广泛全宫、全阴道、全尿道切除术+膀胱瓣代尿道腹壁尿道形成术（）。
2.病变犯及膀胱为主，可行广泛全宫、膀胱切除术+回肠代膀胱手术（）。
3.病变犯及大部分阴道、尿道、膀胱者，行广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术+回肠代膀胱术（）。
一、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术
手术步骤与操作技术要点
手术顺序：广泛全宫→全阴道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。
1.腹部切口 中下腹正中旁切口，自耻骨联合上缘，向上绕脐2～3cm（）。
2.广泛全宫切除 详见广泛性子宫切除术及广泛全宫加全阴道切除术。
3.暴露膀胱前壁 将子宫向后、向上牵拉，于膀胱底部剪开盆腹膜（）。分离腹膜达耻骨（），游离膀胱前壁。
4.暴露尿道前壁中上段 于耻骨联合下，分离耻骨与膀胱、尿道间的疏松结缔组织，显露膀胱下部及尿道上部，继续在耻联下游离尿道，将尿道上、中段游离（）。
5.切断尿道上部 沿耻骨下缘于尿道内口处切断尿道（）。尿道残端行连续闭锁缝合。
6.会阴部切口 于尿道外口上方约1cm粘膜处作一弧形切口，沿前庭左、右而下达阴道外口粘膜，形成一椭圆形切口（）。
7.分离尿道前壁下段 沿尿道上方切口，于耻骨联合下缘分离尿道前壁周围结缔组织和尿生殖膈肌肉，深达膀胱下段的前壁，将整个尿道游离（0）。
8.分离阴道 分离阴道后壁与侧壁，其方法与广泛全宫全阴道切除同（见广泛全宫加全阴道切除术）。此时可将手术标本由阴道切口全部取出（1）。在腹部手术组配合下，放置两条胶管引流→凡士林纱敷贴创面→碘仿纱堵塞后全部经阴道引出固定。方法参见广泛全宫加全阴道切除术。
9.关闭盆腹膜 腹组手术与阴道手术组相配合，关闭盆腹膜。
10.膀胱瓣人工尿道形成 于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱颈部，基底位于膀胱底（2）。用3-0可吸收线将膀胱壁切口行连续扣锁缝合并制成人工尿道（3）。
11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植 在一侧下腹皮肤切除1.5～2cm直径大小的圆形切口（4），再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切开，将人工尿道末端引出腹外造瘘，以无张力为度（5）。
12.固定人工尿道基底部 于膀胱造瘘口下约3～4cm处将人工尿道外膜与腹外斜肌筋膜间断怕缝合4～5针（6）。
13.缝合人工尿道口 将人工尿道口外翻与皮肤缝合。缝合方法是从膀胱造瘘口下缘的肌层穿出一针，再全层贯穿膀胱造瘘口，与皮肤进行结扎（7）。
14.固定人工尿道口 使膀胱造瘘口呈乳头状突起，保留缝线。在瘘口周围置小碘仿纱一圈，用原缝线结扎固定之（8）。
15.关腹 分层缝合腹壁，右下腹为膀胱造瘘口位置（9）。
术后处理
1.积极抗感染治疗。
2.注意腹壁人工尿道的尿管是否通畅及血尿情况。
3.术后1个月后可拔除蘑菇尿管。拔除后应训练自控排尿，如不能适应，可酌情重置尿管，至能自控排尿。
术后并发症及处理
腹壁人工尿道引流不畅 常见的原因是血块堵塞，应尽快清除，必要时更换蘑菇尿管，避免向膀胱内注水而导致膀胱壁渗漏。
余与广泛全宫加全阴道切除术同。
二、腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术
手术步骤与操作技术要点
手术顺序：广泛全宫、全膀胱切除→回肠代膀胱腹壁移植。
1.切口 中下腹正中切口。
2.探查 了解腹、盆腔脏器与盆壁粘连程度，以及癌灶浸润膀胱的情况。
3.剪开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜（见）。
4.切断骨盆漏斗韧带 分离骨盆漏斗韧带至髂总动脉水平，高位结扎、剪断。结扎该韧带时，应显露该侧输尿管（）。
5.切断圆韧带 在圆韧带外1/3处切断、缝扎（）。
6.暴露子宫前壁与膀胱关系 剪开膀胱底表面腹膜（见5），于耻联后推开膀胱前壁，显露膀胱下部及尿道上部（），再次探查病变范围。
7.切断尿道 沿耻骨下缘切断尿道上段（）。
8.切断下段输尿管 游离输尿管中下段至与子宫动脉交叉的水平，在该段切断输尿管，远端结扎（0）。
9.游离输尿管表面腹膜瓣 于输尿管断端近侧部表面盆腹膜作一长形的腹膜瓣，稍长于输尿管保留段，以减少输尿管回肠吻合时的张力（1）。
10.处理左侧输尿管 应剪开乙状结扎左侧系膜根部（2），再游离左输尿管表面腹膜瓣。
11.分离子宫直肠间隙 向耻骨方向上提子宫，将直肠后压，剪开子宫直肠腹膜反折（3），分离阴道直肠间隙至阴道中部（4）。
12.切断宫骶韧带 分离直肠侧窝，显露子宫骶韧带，分深、浅两层钳夹、切断。缝合残端（5）。
13.切断主韧带 分离子宫主韧带，分～3次钳夹、切断、缝扎残端（6）。
14.切断阴道 阴道旁组织经切断、缝扎残端后，游离阴道达足够长度横断之，取出整块手术标本图（7）。
15.缝合阴道残端和重建盆腹膜 阴道残端行连续扣锁缝合（8）。重建盆腹膜。
16.选择肠段代膀胱 距回盲部10～15cm处，截取长约15～20cm一段回肠，切开其相应的肠系膜，注意保留动脉支（9）。间断缝合切开的肠系膜，端端吻合回肠两端（0）。游离肠段的近心端双层缝合（1）。
17.回肠造口 将游离的回肠用1∶1000新洁而灭消毒清洗肠腔。于近心端作两个长约1cm的切口（2），将输尿管端口剪成斜面或皮瓣状。
18.输尿管与回肠端侧吻合 用可吸收线分别将两侧输尿管与游离回肠行端侧吻合（3）。吻合后游离回肠浆肌层，并与输尿管外膜全层缝合5～6针。吻合前于两输尿管内分别放置输尿管导管深达肾盂，肠腔内置导尿管，三管均由游离的回肠腔内引出（4）。
19.回肠代膀胱腹壁移植 于右下腹切除约2～3cm直径大小的圆形皮肤，在腹外斜肌腱膜做十字形切口（5），穿透相应的腹膜。将回肠代膀胱的远端造瘘口，连同两条输尿管导管和导尿管一并从右下腹壁造瘘口引出，引出回肠长度约5cm。于回肠基底部的浆肌层分别与腹膜（6）和腹外斜肌腱膜间断缝合（7）。
20.缝合人工膀胱瘘口 在回肠代膀胱末端的系膜对侧缘纵行切开约1cm，将肠管与皮缘做外翻缝合（8），使之形成外突于腹壁的2cm长的乳头。将两条输尿管导管和导尿管妥善固定（9）。
21.固定回肠代膀胱 缝合两侧盆腹膜切口，将回肠代膀胱固定于盲肠外侧（0）。
膀胱切除术后除用回肠代膀胱外，还可采用结肠代膀胱、结肠或回肠代膀胱-直肠吻合术等不同术式，应按术时的具体情况选用。
22.关腹 逐层关闭腹腔（1）。
术后处理
参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。
术后并发症及处理
参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。
三、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术加回肠代膀胱术
手术范围
广泛全宫、双附件、全阴道、全尿道、膀胱切除术（）
手术步骤与操作技术要点
详见广泛全宫加全阴道切除术与腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术及腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。护理与注意事项同前。
手术顺序 腹式广泛子宫、膀胱全切除→全阴道、全尿道切除→放置胶管引流、凡士林纱布、碘仿纱→关闭腹膜→回肠或结肠代膀胱造瘘术。
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