临床生物化学/肾上腺皮质功能紊乱

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临床生物化学

内分泌疾病的生物化学诊断
- 肾上腺功能紊乱的临床生化
  - 肾上腺髓质激素及功能紊乱
  - 肾上腺皮质的内分泌功能
  - 肾上腺皮质功能紊乱
  - 肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断

皮质醇增多症（hypercortisolism）又称库欣综合征（Cushing’s syndrome），是各种原因致慢性糖皮质激素分泌过多而产生的症候群统称。按病因可分做：①垂体腺瘤及下丘脑-垂体功能紊乱，ACTH过量释放产生的继发性皮质醇增多症，又称库欣病，约占70％。其中主要为不伴蝶鞍扩大的微腺瘤，其病因定位诊断主要依赖临床生化检测。②肾上腺皮质肿瘤或结节性增生所致的原发性者，其中以皮质腺瘤多见，约占总病例的近20％，皮质腺瘤约占5％，结节性增生少见。此类病人糖皮质激素分泌一般呈自主性，不受ACTH调控。③异源性ACTH或CRH综合征，由垂体、下丘脑以外的癌瘤细胞分泌释放异源性ACTH或CRH而致。前者以肺燕麦细胞癌最多见，其次为胸腺癌、胰岛细胞癌等；后者可见于肺癌及类癌。早年统计，异源性ACTH、CRH综合征约占皮质醇增多症的5％，但随着对此症的警惕及诊断手段提高，近年发现发病率上升，甚至有报告高达占皮质醇增多症20％的。此外，药源性皮质醇增多症虽临床常见，但因有明确的大剂量糖皮质激素应用史可查，不在此讨论。

皮质醇增多症时，因糖皮质激素病理性持续高水平，导致上述生理作用扩大、增强，产生一些共同的临床表现，如向心性肥胖，皮肤、肌蛋白大量分解而致萎缩，并因此使皮下微血管显露呈对称紫纹，骨质疏松，高血压等。因同时伴有性激素（主要是雄激素）分泌增多，女性可见多毛、月经失调、甚至男性化改变。常规临床生化检查可见血糖升高，葡萄糖耐量降低，血Na⁺升高，血K⁺、Ca²⁺降低，并可出现低钾性代谢性碱中毒的改变，血、尿肌酸、尿素氮明显升高等负氮平衡表现等。高浓度的糖皮质激素可通过诱导磷脂酶A₂抑制性多肽脂皮素合成，减少细胞因子白三烯类、血小板活化因子及前列腺素生成等作用，抑制炎症反应及免疫反应。患者对感染的抵抗力降低，并出现各种体液和细胞免疫功能检查指标低下。还可刺激骨髓造血功能，红细胞、血红蛋白、血小板及嗜中性粒细胞均增多，但淋巴细胞和嗜酸性粒细胞明显减少等血液系统改变。库欣病及异源性ACTH综合征者，特别是后者，由于大量阿片皮质素原产生，伴有黑色细胞刺激素释放增多，出现皮肤色素沉着。

㈡肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质功能减退症（adrenal corticalinsufficiency）是指慢性肾上腺皮质分泌糖皮质激素不足产生的综合征。本病较少见，包括原发性及继发性两种。原发性者又称阿狄森病（Addison’s disease），多因肾上腺结核、自身免疫性肾上腺皮质萎缩、转移性肾上腺癌肿、手术切除等破坏肾上腺皮质，造成糖皮质激素和（或）盐皮质激素分泌不足致病。临床所见除心血管系统、消化系统、神经系统、生殖系统等功能低下，以及低血糖、低血Na⁺、高血K⁺、Ca²⁺等一般实验室检查改变外，由于低糖皮质激素水平负反馈引起ACTH释放增多，而前已介绍，ACTH前体物阿片皮质素原（POMC）中同时含有黑色细胞刺激素多肽片段，故原发性肾上腺皮质功能减退症者可出现特征性皮肤粘膜色素沉着，并可藉此与继发性者鉴别。继发性肾上腺皮质功能减退症指因各种原因，如颅内肿瘤压迫、浸润，垂体前味缺血坏死、手术切除、放疗等，造成下丘脑及垂体不能正常释放CRH、ACTH而致。此时多为多内分泌腺功能减退，极少仅单独表现为肾上腺皮质功能不足，并且无上述皮肤粘膜色素沉着出现。

㈢先天性肾上腺皮质增生症

先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenalhyperplasia，CAH）为常染色体隐性遗传性疾病，系因肾上腺皮质激素合成中某一酶先天性缺陷，肾上腺皮质激素合成受阻，反馈性引发CRH及ACTH分泌增多，致肾上腺皮质弥漫性增生。此时多伴有肾上腺皮质性激素分泌亢进，故CAH常表现为肾上腺性性征异常症。由于任何酶缺陷都将使其所催化的底物堆积并大量释放入血液，被代谢后从尿中排出，因此血和尿中的此类物质可作为该酶缺陷的生化标志物。有关酶缺陷影响的生物合成步骤参见图12-3。表12-3列举了常见的引起CAH的先天性酶缺陷类型、主要临床表现、血液及尿中有诊断意义的生化标志物。测定观察血或尿中这些标志物的变化，有助于诊断CAH及其类型。

表12-3　CAH的酶缺陷类型、主要临床表现及血和尿中的生化标志物

酶缺陷种类	主要临床表现	血生化标志物	尿生化标志物
21-羟化酶	轻型：女性假两性畸形，男性假性早熟重型：同上，并出现阿狄森病	17-羟孕酮	17-羟孕酮硫酸或葡萄糖醛酸酯、孕三醇
胆固醇裂解酶	肾上腺皮质功能衰竭，早夭	无皮质激素	无皮质激素及代谢物
3-β羟类固醇脱氢酶	男女均呈假两性畸形	脱氢异雄酮	16-羟脱氢异雄酮，孕烯三醇
17-α羟化酶	高血钠，低血钾，低血糖，高血压，性幼稚症	孕酮	孕二醇
11-β羟化酶	高血压，女性假两性畸形，男性假性早熟	11-脱氧皮质醇	四氢脱氧皮质醇