临床生物化学/肾上腺髓质激素及功能紊乱

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临床生物化学

内分泌疾病的生物化学诊断
- 肾上腺功能紊乱的临床生化
  - 肾上腺髓质激素及功能紊乱
  - 肾上腺皮质的内分泌功能
  - 肾上腺皮质功能紊乱
  - 肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断

肾上腺髓质从组织发育学上可看做是节后神经元特化为内分泌细胞（嗜铬细胞）的交感神经节，不同的嗜铬细胞可分别合成释放肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、多巴胺（dopamine，DA），三者在化学结构上均为儿茶酚胺类。后两者亦为神经递质，但作为递质释放的NE和DA绝大部分又重新被神经末梢及其中的囊泡主动摄取、贮存。肾上腺髓质释放的E约为NE的4倍，仅分泌微量DA，因此血液及尿液中的E几乎全部来自肾上腺髓质分泌，NE及DA则还可来自其他组织中的嗜铬细胞及未被摄取的神经递质。

儿茶酚胺类激素以酪氨为原料，经下列酶促反应生成。由于各种组织中存在的酶有不同，故分别合成E、NE或DA。

肾上腺髓质合成的E和NE贮存于嗜铬细胞的囊泡中，其释放受交感神经兴奋控制。作为激素释放的E和NE，亦具有交感神经兴奋样心血管作用及促进能量代谢、升高血糖等作用。进入血液的E和NE均迅速被单胺氧化酶及儿茶酚胺氧位甲基转移酶等代谢灭活，与临床生化检测有关的主要代谢产物如下：

㈡肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及其临床生化诊断

肾上腺髓质嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）最好发部位。由于过量的E及NE释放入血液中，作用于肾上腺素受体，产生持续性或阵发性高血压，并伴有血糖、血脂肪酸、基础代谢率升高等代谢紊乱。本病的临床生化检查主要有两类。

⒈儿茶酚胺类激素及其代谢物测定　由于检测技术限制，早年主要用比色法或荧光光度法测定24h尿中总游离儿茶酚胺类物质或VMA量。正常成人24h尿游离儿茶酚胺类物质总量＜1.65μmol/d（280μg/d），VMA量为15.7-88.5μmol/d（3.1-17.6mg/d），二者明显超过正常值上限有助于嗜铬细胞瘤诊断。但血和尿中儿茶酚胺类主要为递质性NE及DA，而VMA为NE及E共有的代谢物，因此这两项指标对嗜铬细胞瘤，特别是发生于肾上腺髓质者特异性不高。并且该类测定影响因素多，香蕉、茶、咖啡等含香草的食品糖果、四环素、红霉素、多种拟肾上腺素药、抗抑郁症药及含多巴结构的药等可致假阳性；芬氟拉明、甲基葡胺造影剂可产生假阴性。随后采用检测仅为E代谢物的3-氧-甲基肾上腺素的24h尿排量，虽仍受上述因素影响，但特异性有所提高。3-氧-甲基肾上腺素的成人正常参考值范围为＜5.07μmol/d。

近年来，由于采用HPLC-电化学检测法的灵敏度已可满足需要，故应用本法直接分离测定血浆中E及NE，对本病的诊断价值更高。但包括静脉穿刺取血在内的紧张及各种应急状态，甚至体位改变，均可刺激肾上腺髓质释放E及NE；而取血后室温下5min内不除去红细胞，将使E和NE浓度迅速下降。因此应在清晨平卧时，插入保留式静脉取血管（indwelling catheter），至少30min后待病人安静时再取血，转入盛有冰冻过的抗凝剂和抗氧化剂的试管中，迅速低温离心分离血浆进行测定。按上述条件测得的正常成人血浆参考值范围为E：109-437pmol/L（20-80pg/ml）；NE：0.615-3.240nmol/L（104-548pg/ml）。嗜铬细胞瘤时，二者明显升高，若E升高较NE显著则提示可能为肾上腺髓质嗜铬细胞瘤。

⒉动态功能试验诊断肾上腺髓质嗜铬细胞瘤的动态功能试验方法较多。目前兴奋试验常用胰高血糖素激发试验，即在疑为本病者非发作期，按上述步骤及方法取血及测量血压后，静脉注射胰高血糖素1mg，注毕每15s量血压，1-3min内再取血，分别测定给药前后血浆E及NE。由于胰高血糖素可迅速刺激肾上腺髓质释放E及NE，因此肾上腺髓质嗜铬细胞瘤者，血浆E和NE可较基础对照值升高明显，达3倍以上，血压也急剧上升，可达26.2/21.3kPa（200/160mmHg）。本法禁用于糖尿病人。抑制试验则多用可乐定（clonidine）抑制试验。降压药可乐定可抑制递质性儿茶酚胺释放，但不影响嗜铬细胞释放E及NE。对有高血压而怀疑本病者，给予可乐定0.3mg一剂口服前及服药后3h，分别取血测定血浆NE。非嗜铬细胞瘤性高血压者，血浆NE将降低50％以上，嗜铬细胞瘤性高血压者，NE仅轻度减少。本法尤适用于有持续性高血压，其他检测结果又在边缘范围者。由于多种降压药及三环类抗抑郁药可干扰本试验，故需停用上述药至少12h后才能进行。