骨科学/腰腿痛检查及鉴别诊断

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骨科学

腰腿痛
- 腰腿痛病因与分类
- 腰腿痛检查及鉴别诊断
- 腰部扭伤与劳损
- 腰椎间盘突出症

骨科学目录

（一）病史

1.年龄与性别：性别在腰痛中无明显差异，年龄在腰痛的诊断中有一定意义。青壮年易患损伤性腰痛；对老年人的剧烈腰痛，应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。

2.职业：无特殊意义。

3.创伤史：损伤性腰痛患者可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史，且后者占相当的比例。

4.疼痛部位：疼痛有三种情况。

（1）局部痛：常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。

（2）转移痛：骶髂关节感觉由骶1～2神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。

（3）肌肉痉挛痛：肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。

5.疼痛性质：应注意是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。

6.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间（日、夜）等关节：如系劳累引起的疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症引起的疼痛夜间加剧；椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行。

7.过去治疗情况：如为脊柱骨折、腰骶劳损、腰椎间盘突出症等，应查明曾作何治疗，效果如何。

8.其它情况：有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。

（二）一般检查

一般检查是诊断腰痛最重要的步骤，必须认真、确实。检查时应将上衣及长裤脱掉，注意背部、髋部、腹部等远隔部位的检查。对某些不肯定的体征反复检查。例如对某些腰椎间盘突出症患者，往往经过几次检查才能明确病变性质和部位。对因疼痛不能活动的病人，不必过份强调系统检查，否则不仅加重病人痛苦，也达不到预期目的。具体检查方法及步骤如下。

1.步态：观察患者步态，双下肢活动是否对称，有无跛行，可估计病人疼痛程度。

2.立位检查

（1）观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种：弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等（图3-185）。

（2）自主运动范围：嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。

（3）拾物试验：嘱患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。

3.仰卧位检查

（1）腹部触诊：注意有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿等。

（2）直腿抬高试验：检查者一手握病人足跖部，使踝关节背屈，另手保持膝关节于伸直位，将下肢抬高，一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性（图3-186）。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。


图3-185 脊柱后凸的二种类型	图3-186 直腿抬高足背屈试验

（3）骨盆摇摆试验：强屈髋膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部（图3-187）。

（4）“4”字试验：患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛（图3-188）。


图3-187 骨盆摇摆试验	图3-188 “4”字试验

（5）唧筒柄试验：检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部位出现疼痛（图3-189）。

（6）周围神经检查：根据病情需要，检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。

4.俯卧位检查

患者俯卧，除去枕头，头部偏向一侧，两上肢伸直平放于身体两旁。

（1）压痛点：局部压痛部位大多为病变所在的部位。先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。下腰部软组织损伤时，疼痛也可向下肢放射，但范围模糊，一般不超过膝关节。常见腰痛压痛点如图3-190所示。


图3-189 唧筒柄试验	图3-190 常见腰痛压痛点

（2）股神经牵拉试验：一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰3～4椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性（图3-191）。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等病变。

股神经牵拉试验

图3-191 股神经牵拉试验

（3）奴夫卡因试验：在痛点注射0.5%～1%普鲁卡因10～20毫升，若系肌肉、韧带劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。

（三）影象检查

1.平片检查：脊柱各段的摄片一般包括前后位和侧位，根据需要拍照左、右斜位片。平片检查不能诊断腰部软组织损伤和腰椎间盘突出症。因此一般软组织损伤性腰痛患者不需常规拍摄X线片。对疑有骨性病变的患者，如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。

2.体层摄影：体层摄影又称断层摄影，用以拍摄体内任何一层组织的影象。对椎体内较小的病变，平片不能确诊时可用体层摄影。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。

3.脊髓造影：将造影剂注入脊髓蛛网膜下腔，通过X线透视与摄片观察椎管内病变。造影剂有一定的刺激性，有时会给病人带来难以忍受的痛苦，甚至引起马尾神经损害，故须严格掌握适应证，慎重使用。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。

4.CT检查：CT之全称为电子计算机断层扫描。CT是一种损伤较小而分辨率高的检查方法。因其能显示脊柱的横断面，故可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断。

5.磁共振成象（MRI）检查：磁共振成象是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复到原来位置。这一过程经电脑处理，显示出被检查部位的组织影象。脊柱各层组织的影象不同：椎体皮质骨亮度低；松质骨内含脂肪及骨髓，亮度相对较高；髓核显示中等亮度；纤维环围绕髓核呈黑色图；后纵韧带和黄韧带为纤维组织，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪组织显示高亮度的白色影像；硬膜囊、神经根、神经根鞘、马尾神经等均为不同程度的低亮度结构；小关节因有滑液，故呈高亮度的线条状。因此在脊柱的矢状断面上，可显示各层组织的直接影像。