锁骨骨折
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锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5％～10％。多发生在儿童及青壮年。
目录 |
病因病理
骨折原因及类型：锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。
间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；如跌倒时手或肘部着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1/3处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。
临床表现
局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显 , 且常不能自诉疼痛部位 , 但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧 , 此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。
诊断检查
诊断
1、特殊姿势：头偏向患侧，下颌转向健侧。健侧的手托着患侧肘部。
2、肿胀，皮下瘀斑，畸形明显。
3、触诊，可触着骨折端，压痛。
4、有外伤史。
5、幼儿多为青枝骨折，要仔细询问病史。
6、X线拍片：可确诊（横断、粉碎、青枝）。
检查
该病的辅助检查方法主要是影象学检查，锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。
1、X线检查：X线检查虽较常用，但其误诊率较高，因此在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。
2、CT检查：CT检查是目前确定该骨折的最好的辅助检查手段。能清楚地显示骨折的部位和程度，尤其对关节面的骨折优于X线检查。
治疗方法
锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。
非手术治疗
婴幼儿的无移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整复，可给予适当外固定以限制活动。对于儿童或成人骨折有重叠移位或成角畸形者，则应予手法整复及固定。因骨折端轻度移位，日后对上肢功能妨碍不大，故又不必强求解剖复位，对于粉碎性骨折，若用力按压骨折片，不但难以使垂直的骨折碎片平伏，反而有可能造成锁骨下动、静脉或臂丛神经损伤，故忌用按压手法。垂直的骨碎片一般不会影响骨折愈合，在骨折愈合过程中，随着骨痂的生长，这些骨碎片可逐渐被新生骨痂所包裹，愈合后骨折局部仅形成一隆起，一般不会引起骨折部位疼痛或不适，更不会影响肩部及上肢功能。但是，也有少数患者可因垂直骨碎片未能被骨痂包裹而形成骨刺，或骨折畸形愈合，骨端突出，这样可采用手术修正。
1、手法整复
(1)膝顶复位法：患者坐凳上，挺胸抬头。双臂外展，双手叉腰。助手站于患者背后，一足踏在凳缘上，将膝部顶在患者背部两面肩胛骨之间，双手握患者两肩外侧，向背后徐徐拔申，使患者肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位，并使骨折远端向上后接对骨折近端。术者面对患者，以两手拇指、示指、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧方移位。
(2)外侧牵引复位法：患者坐凳上，一助手立于健侧，双手绕患侧腋下抱住其身。另一助手站于患侧，双手握住患肢前臂，向后上方徐徐牵引拔伸。术者面对患者，两手拇、示、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧了移位。
(3)仰卧复位法：适合于体质瘦弱或为多发性骨折的患者。患者仰卧位，在两肩胛之间(背部正中线)纵行垫一枕头。助手站于患者头侧，两手按压患者两肩部前方，使患者呈挺胸、耸肩状，以矫正重叠移位和成角。术者站在患侧，用两手拇、示、中指在骨折断端进行端提、捺正，使之复位。此法较安全稳妥，复位效果亦佳。
(4)穿腋复位法：患者坐凳上，术者站患侧背后，以右侧为例，术者右手臂抱绕右患肢上臂，穿过其腋下，手掌抵住患侧肩胛骨，利用杠杆作用，使肩部后伸，从而将骨折远端向外侧拔伸，矫正骨折重叠移位。术者左手拇、示、中指捏住骨折近端，向前下捺正，接合骨折远端。
整复过程中应注意：切忌使用粗暴手法；切忌反复手法推按；无需强调解剖对位；对粉碎性骨折严禁反复手法。整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。
2、外固定方法
(1)“8”字绷带固定法：患者坐位，两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方。横过背部，绕对侧腋下，经肩前上方，绕回背部至患侧腋下。包绕8～12层，包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前。
(2)双圈固定法：患者坐位，选择大小合适的纱布棉圈，分别套在患者的两肩上，胸前用布条平锁骨系于双圈上，然后在背后拉紧双圈，迫使两肩后伸，用布条分别在两圈的上下方系牢，最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1～2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位。
(3)“T”形夹板固定法：用与双肩等宽的“T”形夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”形夹板于背部，上方与两肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当(图8-6)。
固定后应注意：观察有无血管、神经压迫症状，如出现桡动脉搏动减弱、手麻、疼痛加剧，均说明固定过紧，应适当放松至解除症状为止；对有重叠移位的骨折，经整复固定4-6周，达到临床愈合后方可解除固定。
手术治疗
1、切开复位内固定
(1)手术指征：只有少数的病例需要早期手术切开复位内固定治疗。
手术治疗的参考指征是：合并有神经、血管损伤者；开放性锁骨骨折；锁骨外1／3骨折移位严重者；锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛颈骨折者；锁骨粉碎骨折，骨块间夹有软组织影响骨愈合，或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位时；多发损伤，肢体需早期开始功能锻炼时；少数患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切开复位内固定治疗；患者并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。
(2)手术治疗的注意事项：
新鲜锁骨骨折应首选髓内针固定。切开显露锁骨时，应尽量少剥离软组织，以保持骨折端的血液供应。髓内针一般只能保留8～10周，然后拔除。时间过久针将松动，甚至可向肺内移动。采用克氏针时，为了有效防止克氏针移位，针尾必须折弯。有的学者主张采用带螺纹的髓内针。不可单纯依赖髓内针而废其他固定方法，还应使用三角巾悬吊。因手术需显露剥离软组织，必然延迟骨折愈合时间，昕以固定的时间要比手法整复固定的时间长，一般不少于6周。锁骨外端骨折也可用克氏针经肩锁关节固定，或以钢板固定多发损伤，肢体需早期开始功能锻炼时；
少数患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切开复位内固定治疗；
患者并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。
2、经皮穿针内固定治疗
因单纯外固定患者痛苦较大，切开复位内固定并发症及后遗症多，采用钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨中外1／3骨折。应用自制锁骨端提钳夹持锁骨外折段并回旋提起，摸清远折端断面后用1枚直径2～2.5mm的克氏针经皮自断端由内向外插入，钢针进入髓腔时针下有滞涩感。然后用骨锤击打，或缓缓摇动骨钻，使钢针向背部保持一定弧度，以保证针尖沿肩锁关节内后方，自肩胛冈上缘穿出皮肤(出针点距肩锁关节3～4cm为宜)。至针尾与断面平齐时，可根据锁骨远折段向下、向内、向前，近折段向上、向后旋转重叠移位的机制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牵拉，一手持钳将远折段向外牵拉，纠正重叠移位，同时向后回旋去对近折端，当触摸确定骨嵴连续后，顺行将钢针击人或钻人近折段髓腔内。若为粉碎骨折，可根据移位方向摇摆或回旋远端，并加以手法理顺使之复位。然后以手捏住骨片维持位置，在向外牵引锁骨远端的同时，将针徐徐击入近折段髓腔。至进针有明显阻力时，再击入2～3mm并恰好穿透骨皮质即可。患者在术后即可进行一般活动．牛活可自理．术后6周骨折达临床愈合时内固定即可取出。
对于锁骨内端骨折可采用自锁骨内侧向前的弯曲由外向内进针，进入髓腔达远折段髓腔，复位后将克氏针进入近折段髓腔并从内端突破骨皮质，对于骨折线接近内端关节面的骨折，可将克氏针进入胸骨内进行固定。一般6周可取出内固定。
锁骨外端骨折亦可采用闭合复位经皮穿针内固定治疗。一般选用直径2mm克氏针自肩峰外缘进针，方向沿锁骨外段轴线进入，通过肩峰、锁骨外端骨块，将锁骨近折端向下前方按压的同时托起患肩，达到骨折端准确复位后将克氏针进入近折段并从锁骨外后侧弯曲处突破骨皮质，针尾折弯剪短置皮下，一般术后需8周左右骨折可达到临床愈合。
急救措施
从伤情判断发生锁骨骨折后，可用长布带或绷带横“8”字绑扎法将骨折的锁骨固定。然后同三角巾或衣物将前臂悬吊于胸前即可送往医院。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，只要用三角巾悬吊伤侧肢体即可直接送往医院治疗。
护理方法
锁骨骨折以幼儿为多见，常因间接暴力所致，容易确诊，正确治疗后也容易康复。
幼儿锁骨骨折无移位情况时，只要用三角巾悬吊即可；如发现有移位，用“8”字形绷带固定1-2周。
在用“8”字形绷带固定期间，护理时要注意保持两肩部外展位置，避免其内收，以免发生骨折断端重叠移位而影响愈合。
让患儿平卧木板床，肩胛部垫以小枕头，使肩部后伸。
在卧床期间要鼓励患儿练习握拳、伸屈肘部和双手叉腰后伸动作。
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