胸外科学/穿透性胸腹联合伤

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胸外科学

胸部创伤
- 胸腹联合伤
  - 穿透性胸腹联合伤
  - 闭合性膈肌破裂

战时多见，约占胸部穿透伤的10％～27％。正常呼吸时，左侧膈肌可达第5前肋水平，右侧膈肌可达第4前肋水平，做重力活动时膈顶可高达第3前肋水平。因此，任何第4肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸腹联合伤。绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数由腹部进入胸部（图5-17）。两则膈肌损伤的发生率大约相等，或左侧稍多于右侧。84％的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部，常有肺损伤、胸壁血管损伤和肋骨骨折等，引起血胸或（和）气胸。在腹部，肝、脾和肾等实质性脏器损伤，造成出血，甚至引起休克，其中肝损伤占61％，左右侧穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤，导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎症和感染。

胸腹联合伤的形成

图5-17 胸腹联合伤的形成

（1）凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造成胸腹联合伤

（2）上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤

穿透性胸腹联合伤的表现可分为4类：① 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等，②以腹部伤表现为主，内出血或腹膜炎的表现，③同时有胸部伤和腹部伤的表现④严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出。穿透伤的方向和出入口位置、或对盲管伤戴无菌手套以手指探查，对诊断很有帮助。X线检查可发现血胸、气胸、气腹或金属异物存留等。若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提示有创伤性隔疝。诊断性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、气体或混有胃肠内容物的脓性液体。诊断时很容易漏诊胸部伤或腹部伤，尤其容易漏诊膈肌伤，约1／3病例的膈肌裂口是在术中发现。

穿透性胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需手术治疗。通常胸部伤仅需行胸腔闭式引流术，故须行剖腹探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌破裂。若有进行性血胸或持续性大量漏气时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时，以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。治疗中注意补充血容量和水与电介质平衡。纠正酸中毒。手术死亡率约19％。