胃、十二指肠溃疡穿孔修补术
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胃、十二指肠溃疡穿孔修补术
过去对胃、十二指肠溃疡穿孔治疗的传统观念是立即手术修补或切除。随着中西医结合治疗急腹症的发展，这种观念现已有所改变，非手术治疗率逐渐增加，手术适应证已渐被局限。
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适应症
根据大连医科大学和天津南天医院中西医结合治疗急腹症的经验，定出手术治疗的适应证如下（包括胃切除术）：
1.病人一般情况不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变，而腹膜炎又渐转重者。
2.复杂性穿孔（如癌肿、出血、梗阻）或疑有其他急腹症需立即手术者。
3.腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。
4.按非手术治疗适应证治疗6～12小时（一般不超过12小时）后，症状、体征不见缓解或反而加重者。
5.年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。
术前准备
病人一般情况较差者，应进行适当的术前准备（如应用抗生素，胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调，补充血容量等），待病情好转后才可进行手术。如病人已出现中毒性休克，也应在积极准备1～2小时后及时进行手术。
麻醉
年老体弱者以强化加局麻为宜；腹胀、肠麻痹严重，有呕吐或误吸呕吐物的可能者，宜用气管内麻醉；青壮年腹肌紧张者，宜选用硬膜外麻醉。
手术步骤
1.体位 平卧位
2.切口 一般采用上腹正中切口；术前疑及胃溃疡穿孔者，可用左侧经腹直肌切口；疑及十二指肠溃疡穿孔者，可用右侧经腹直肌切口。切开腹膜，吸尽腹腔内液体。
3.缝合穿孔 穿孔多在胃、十二指肠前壁，在穿孔局部常有纤维蛋白渗出物沉积，挤压胃部可有液体及气泡逸出，一般容易找到。有时穿孔处被大网膜、肝脏、胆囊等粘着覆盖，可轻轻分离后显露。如前壁未找到穿孔，应剪开胃结肠韧带，检查胃的后壁。周围组织质地不很硬的较小穿孔，可用中号丝线沿胃壁长轴，跨越穿孔处作浆肌层间断缝合3～4针；若系十二指肠穿孔，缝线应贯穿肠壁全层。然后，小心地逐一结扎，闭合穿孔。缝线暂不剪断。
4.覆盖大网膜 将大网膜拉至穿孔处加以覆盖，然后将缝线松松地结扎固定。不宜结扎过紧，以免引起大网膜缺血坏死。
5.吸尽腹腔内液体 检查穿孔缝合妥善后，再次检查并吸尽腹腔内（特别是肝下及盆腔）的渗出液及食物残渣。
6.缝合 按层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤。对污染较重的，应在腹腔内放置香烟引流或软橡胶管引流，在皮下放置胶皮片引流。
术中注意事项
1.穿孔附近组织一般都有炎性水肿，较硬而脆，故缝合时应在穿孔周围较正常的胃壁组织上进针。进针要宽而深，结扎时要在放松胃的牵拉下慢慢进行，但又不能扎得过紧，以免缝线割裂组织。
2.对穿孔较大，穿孔部组织脆弱，单纯缝合有困难或单纯缝合会发生梗阻者，可先穿缝线，暂不结扎，将一块带蒂或游离的大网膜覆盖穿孔处，然后结扎闭合。
3.若胃溃疡穿孔大，瘢痕硬，应先将溃疡处胃壁作菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜，不能用单纯缝合法修补。
4.若十二指肠溃疡穿孔大，瘢痕硬，溃疡又靠近幽门者，作菱形切除后宜自两侧角纵行延长切口，再横行缝合作幽门成形术，以免引起幽门梗阻。
5.若怀疑有溃疡并发恶性病变时，应在穿孔处取活组织作冰冻切片检查。如病理证实为恶性，在病人情况允许时，应按胃癌进行切除。
术后处理
1.术后（全麻病人在清醒后）采取半坐位，以防发生膈下脓肿。
2.术后禁食，继续胃肠减压，静脉输液维持营养，一般在2～3日后肠蠕动恢复，即可拔除胃管，开始进流质饮食。
3.应用抗生素，防止感染。
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