肱骨干骨折
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【概述】
肱骨外科颈远端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上为肱骨干。肱骨干骨折多见于青壮年,好发于中部,其次为下部,上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤,下1/3骨折易发生骨不连。
【诊断】
明显外伤史,患肢疼痛,活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。
【治疗措施】
1、无移位骨折
包括无神经损伤的闭合性横形、短斜形、粉碎形或线形无移位骨折,不需麻醉,用轻柔手法纠正成角或旋转畸形。外固定方法可根据具体情况和条件选用:a. 轻型长臂 悬吊石膏或上臂“ U ” 型石膏加三角巾悬吊前臂;b. 小夹板固定; c. 长臂石膏加外展支架或肩人字石膏固定; d. 单臂外固定架固定。石膏固定 6 周,照片显示有初步骨痂后去除外固定,开始练习肢体活动。外固定架固定者,可早期进行关节活动。
2、有移位的骨折
在臂丛或局部血肿内麻醉下,手法复位。小夹板或外固定架固定。有条件时,亦可在电视Х线机透视下,闭合复位、内锁髓内钉固定。
3、骨折合并桡神经损伤
如骨折无移位,神经多系挫伤,骨折外固定后,观察 1 ~ 3 个月,若神经无恢复,则手术探察。 骨折有明显移位者,桡神经有可能嵌入骨折端之间,不可手法复位,以免造成神经断裂。应手术探查神经,同时做骨折开放复位内固定。
4、开放复位内固定
适用于开放骨折伤后 8h 内、彻底清创后不易感染者;闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入,手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者; 同一肢体有多处骨和关节损伤者;骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者;骨折不连接或严重畸形连接者。采用钢板螺丝钉者,术后仍需可靠的外固定;加压钢板、内锁髓内钉内固定及外固定架固定者,可早期进行功能锻炼。
【病因学】
(1)直接暴力 常发生于交通及工伤事故, 多见于中1/3,多为粉碎或横行骨折。
(2)间接暴力 跌倒时因手掌或肘部着地所致, 多见于下1/3,骨折线为斜形或螺旋形。
(3)旋转暴力 常发生于新兵投掷训练中, 好发于中下1/3处,骨折线为螺旋形。
【发病机理】
肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外 , 更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点上时 , 骨折近端受胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位 , 远端受三角肌牵拉向上外移位; 肱骨干中部骨折 , 骨折处位于三角肌止点以下时 , 近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位 , 远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位; 肱骨干下部骨折 , 两端肌肉拉力基本平衡 , 移位方向取决于外力方向、肢体所处位置及重力等。
[影像学表现]
直接暴力打击可造成横断骨折或粉碎骨折,间接暴力所致者多为斜形、螺旋形或蝶形骨折。肱骨干不同部位有不同的肌肉附着,骨折错位的方向也有不同。肱骨上段的骨折,近折端受胸大肌和背阔肌的牵拉向前内侧错位,远折端受三角肌的牵拉向上、外错位;肱骨中段骨折则相反,近折端受三角肌和喙肱肌的牵拉向外、前方移位,远折端受肱二头肌、肱三头肌的收缩向上移位,造成骨折端重叠错位。
【临床表现】
骨折局部肿胀,可有短缩、成角畸形,局部压痛剧烈,有异常活动及骨擦音,上肢活动受限。合并桡神经损伤时,出现腕下垂等症状。
预防常识:
肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤,术前需详细检查,术中应避免损伤。不同平面骨折,移位方向不同,须根据X光片进行复位固定。骨折端过度分离者易发生骨不连接形成假关节。骨折固定后早期进行上臂肌肉主动舒缩活动,并在伤后2-3周作肩、肘关节活动,防止关节功能障碍。
肱骨外科颈骨折的药物治疗
初期
【方药】
1.主方和营止痛汤(钱秀昌《伤科补要》)
处方:续断12克,赤芍9克,当归尾9克,乌药9克,苏木6克,陈皮6克,桃仁6克,川芎6克,乳香6克,没药6克,木通6克,甘草6克。水煎服,每日剂。
2.外用方双柏散(上海中医学院主编《中医伤科学讲义》)
处方:侧柏叶2份,黄柏l份,大黄1份,薄荷l份,泽兰1份。共研细末,以水、蜜糖煮热,调成厚糊状,外敷患处。
3.中成药云南白药,口服,每次0.5克,每日3次。
中期
【治法】 接骨续损。
【方药】
主方生血补髓汤(《钱秀昌《伤科补要》)
处方:生地黄12克,白芍9克,黄芪9克,杜仲9克,五加皮9克,当归9克,续断9克,牛膝9克,川芎6克,红花5克。水煎服,每日剂。
后期
【治法】 养气血,补肝肾,壮筋骨。
【方药】
1.主方补肾壮筋汤(《钱秀昌《伤科补要》)加减
处方:熟地黄12克,当归12克,续断12克,山茱萸12克,茯苓12克,杜仲10克,白芍10克,黄芪15克,自然铜12克,土鳖虫10克。水煎服,每日剂。
处方:桂枝15克,威灵仙15克,防风15克,五加皮15克,细辛10克,荆芥10克,没药10克。煎水熏洗患肢,每日剂。解除夹板外固定后使用。
肱骨外科颈骨折的练功活动 复位固定后应鼓励患者积极进行适当的练功活动,对中老年患者尤为重要。初期先让患者握拳,屈伸肘、腕关节及舒缩上肢肌肉等活动。3周后逐渐练习肩关节各方向活动。4周解除外固定后,应配合中药熏洗和手法理筋,以促进肩关节功能恢复。
肱骨外科颈骨折的理筋手法 先点按肩髑、臂膈、天宗、曲池、合谷等穴,然后在肩部进行揉按、拿捏、侧滚等手法。
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