结肠息肉和息肉病
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突出于结肠肠腔的黏膜脚样突起物称为结肠息肉。它包括肿瘤性或非肿瘤性的各类型病变。1982年全国结直肠癌协作组病理学者提出了我国统一的分类规范，将息肉分为5类如表1所示。浙江省结直肠癌协作组(1978)普查2755例结肠息肉中，新生物性的占72.3%，美国Shinya为82.7%。我国比例略低，可能由于资料来源于血吸虫性所占比例较高而新生物性相对较低有关。
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结肠息肉和息肉病的病因
(一)发病原因
1.饮食性因素 长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高，多进食新鲜水果蔬菜以及维生素C者息肉的发生率减少。
2.胆汁代谢紊乱 胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。实验显示胆汁酸以及胆汁酸的代谢产物脱氧胆酸和石胆酸均有诱发结直肠黏膜产生腺瘤性息肉或癌变的作用。
3.遗传因素 在结直肠癌患者中，约有10%的患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。另外，曾经患过其他部位癌肿，如消化道癌、乳腺癌、子宫癌以及膀胱癌的患者结直肠息肉的发生率也明显升高。
4.肠道炎性疾病 结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。
5.基因异常 家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。
(二)发病机制
息肉在结直肠的部位分布常因来源不同而有所不同，临床一般以下段结肠与直肠为多见，结直肠达55.4%～76.7%，而尸检仅8.9%(表3)。
1.结肠息肉
(1)腺瘤：根据美国的尸检资料，人群22%～61%可发现腺瘤。根据纤维肠镜对一般人群无家族史、个人史或无症状者检查为25%～41%。从移民流行病资料看腺瘤发生率增多。说明环境及生活习惯改变有关。腺瘤发生以男性多于女性，随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁以前腺瘤发生率为17%，50～59岁为35%，60～69岁则为56%，70岁以上者达63%。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4%～9.2%，摘除可减少结直肠癌的发生的危险度。
①病理形态：
A.早期分类：结直肠腺瘤的早期者可分为4个类型：a.小扁平腺瘤：是管状腺瘤样图像，病变黏膜增厚，异形上皮累及黏膜患部，向周围延伸，而不向底部垂直延伸。b.小凹陷腺瘤：即黏膜凹隐区呈管状腺瘤结构，可占据整个黏膜层。c.微小腺瘤：即仅在光镜下可发现的累及整个腺管的管状腺瘤。d.“锯齿状”腺瘤：腺瘤具有增生性息肉及管状腺瘤两种图像者，约2/3瘤体小于1cm。
B.成熟期分类：从病理上分为3类：
a.管状腺瘤：又称腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，为半球形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状，色粉红或灰红，表面可有充血、水肿和糜烂。息肉直径小自1cm，大至5cm，在临床发现的大多在1cm以上，大者多有蒂，少数(15%)广蒂或无蒂(图1A)。
b.绒毛状腺瘤：又有称乳头状腺瘤，占10%～20%。一般体积较大，大多为广基或基底较宽，有蒂者多较小，癌变率30%～40%(图1B)。
c.管状绒毛状腺瘤成分比例相似，但可见腺瘤表面部分光滑，部分粗糙，体积较大(图1C)。
②腺瘤大小，数目及解剖分布的特点：从美国全国息肉研究组资料在3371例经内镜摘除的腺瘤中看，38%≤0.5cm，36%为0.6～1cm，≥1cm为26%;60%单发，40%为多发，随年龄增长，多发性的增多。英国St Mark医院资料：76%<1cm，20%为1～2cm，>2cm占4%;绒毛状腺瘤60%>2cm，86%为轻度不典型增生，6%属重度者。
③腺瘤与癌变：腺瘤变癌的概念已被接受，于此过程中在上皮细胞内伴有一系列多基因的变化，多方面的现象说明其序惯性。从世界范围看，当移民至结直肠癌高发区，其腺瘤变癌的流行亦增多，癌变率与年龄及腺瘤大小呈正相关，且以左半结肠明显，常见腺癌同期腺瘤及癌组织中见残留腺瘤结构，家族性腺瘤病是1个典型的瘤癌序列的实例。美国国家息肉研究组的资料证实切除腺瘤减低癌发生率。
A.分子水平研究：从正常黏膜发展腺瘤至腺癌过程中较早改变的基因为APC (adenomatous polyposis coli)基因，位于染色体5q，该部位基因失活，致上皮增生并发展为早期腺瘤，随即为一系列的基因分子事件，包括DCC(18q)、p53(17q)以及ras基因突变等。在新西兰的1个大组遗传性非息肉性结肠癌(hereditary non-polyposis colon cancer syndrome，HNPCC)病人检查中，筛检阴性者在3.5年内发现结直肠癌，该资料提示HNPCC病人发生癌的间期较短，且并无腺瘤至腺癌序列的进程。家族史中Ⅰ级亲属尤其在55岁以前有结直肠癌者，其个人危险度更大。
B.病理学改变：从病理形态看仅小部分腺瘤癌变，凡腺瘤体积大的，绒毛状及严重不典型增生者易恶性。在St Mark医院研究显示：①小于1cm的1.3%恶变，1～2cm之间的腺瘤仅9.5%恶变，大于2cm腺瘤的46%恶变;②管状腺瘤仅4.8%恶变，绒毛状为40.7%;③轻度的典型增生5.9%恶变，中度及重度则分别为18%及34.5%。
乙状结肠镜检查中，找到腺瘤者同期近段结肠腺癌发生率为31%。其中8%为进展性腺瘤或癌。
C.流行病学：腺瘤发生率与结直肠癌发生率的正相关性已被流行病学所证实，随着结直肠癌发病率的上升，结直肠腺瘤的发现率也上升，而且结直肠癌发病率上升快，腺瘤发现率也迅速增加，从流行病学上证实二者密切相关。病理类型与癌变相关，绒毛状者最多癌变，管状腺瘤较少。前者癌变率可达29%～40%。结直肠癌标本中有10%来自腺瘤，也有报告达25%。近年，Vogelstein从分子遗传学研究着手，从染色体水平证实基因突变与结直肠癌的发生相关，从而显示腺瘤与癌的相关性(图2)。尽管如此但仍有30%左右直接发生自扁平黏膜，故腺瘤癌变不是结直肠癌病变惟一发生发展的方式，此外也不是所有的腺瘤均发生癌变。有关腺瘤发展为癌，有人曾报告了213例的普查资料，均为无症状者，“息肉”的大小均为0.2～0.5cm直径，每6～11个月复查1次共3～5年，随诊后18%的“息肉”消失，8%息肉有缩小，70%无变化，4%增大，只有2例癌变。故认为腺瘤可以长期存在，而且生长可很慢。腺瘤癌变包括腺管柱状上皮显著增大变圆，核仁明显，并可出现病理性核分裂，腺管上皮增生呈假复层，或有不典型增生腺管向黏膜下层浸润。可见腺瘤的不典型增生与癌变的移行关系，Morson发现14.2%的癌灶中有多少不一的腺瘤组织，有蒂腺瘤发生癌变后，侵入蒂部者不多。腺瘤类型中绒毛越多越易癌变，可达4.8%～29.8%，而管状腺瘤4%～4.8%，绒毛状腺瘤的总癌变率明显大于管状腺瘤。小于1.0cm直径的腺瘤，癌变率估计约为10%，大于2cm者，发生癌变的可能性即明显增加，文献中报告高者可达50%。亦有认为<1cm者为0%～3%，1～2cm者为2.1%～11.1%，>2cm者为8.7%～50%。
D.癌变时间：腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年，平均10～15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。
E.腺瘤数目与癌变：英国st Mark医院1846例腺瘤资料表明，单个腺瘤者29.7%，2～5枚者为51.7%～76.9%，6～48枚者为80%癌变。
国内报道癌变腺瘤中源于多发性腺瘤者占71.4%。
临床上所见到腺瘤大多为2cm以内大小者，在考虑其处理时不需过多强调癌变问题。对有原位癌变的腺瘤，局部切除定期随诊即可，不必扩大手术。患有腺瘤的病人，切除后仍定期随访，注意新腺瘤发生。
(2)幼年性息肉及息肉病：幼年性息肉(juvenile polyps)又名先天性息肉、潴留性息肉或幼年性腺瘤，常见于幼儿，但成人亦可见，大多在10岁以下，70%以上为单发，但亦可多发(一般为3或4个)，60%发生于距肛门直肠10cm以内。浙江海宁县2次成人普查中幼年性息肉占全部息肉的6.2%～7.2%，息肉外观多呈圆形球状，有蒂表面光滑粉红色，表面可见糜烂，有污秽渗出物被覆，切面可见大小不等潴留性囊腔，充以黏液，镜下检为腺管排列分散，有腺管高度扩大成囊，内衬扁平上皮，内有脱落上皮及炎症细胞等，间质丰富，有大量炎症充血(图3)。
幼年性息肉病(juvenile polyposis coli，JPC)，多发性息肉组织形态同单个幼年性息肉，但具有家族性。单个者多为良性，无恶变倾向。为多发性者，可发生于胃肠道各段，可达25～40个或更多。有限于胃的家族性幼年性胃息肉瘤，或限于结肠的家族性结肠幼年性息肉瘤。也有自胃至结肠的称家族性广泛幼年性胃肠息肉病(familial genereralized juvenile polyposis，FGJP)，为常染色体显性遗传性疾病，并可合并胃肠外的畸形。虽然幼年性息肉形态为良性，但由于多发且可同时合并腺瘤因而恶性机会也大。其治疗为摘除息肉，对该类家庭成员10岁后即应开始终身定期筛检。
(3)炎性息肉(inflammatory polyps)：有明显感染，非新生物性，伴溃疡及退变，包括Crohn病或溃疡性结肠炎等。炎性息肉可归纳为2类：①多个或单个息肉由炎症间质或肉芽组织与增生上皮所组成;②与黏膜炎症疾病有关又称假性息肉，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿等，该类疾病病灶周围呈息肉表现，也可发生在肠道手术吻合口部位线结或溃疡边缘的炎性息肉。
溃疡性结肠炎及结直肠癌发生存在着正相关性，病理形态上可见到增生上皮与癌有移行，结合实验研究，该炎症病变对结直肠癌发生存在促进作用。
血吸虫性息肉为虫卵所致，腺体被破坏的同时可伴有上皮增生或萎缩，后者又称虫卵性结节。切面呈灰黄色小结，如伴钙化则呈硬结。血吸虫性息肉需与管状腺瘤伴虫卵沉着区别，不论虫卵多少，决定于背景是否为腺瘤，有腺瘤组织者为后者。血吸虫性息肉与结直肠癌的发生关系密切。
良性淋巴样息肉，为黏膜下淋巴组织增生致突起息肉，单个，扁平常见于直肠，增大后可有不适感。脂肪瘤偶见于回盲部，为黏膜下脂肪增生所致。
(4)化生性(增生性)息肉(metaplastic，hyperplastic polyps)：为较小半圆形突出黏膜面形似露珠状，无蒂，多于尸检或切除肠段标本中发现，亦常在普查中见到，镜检所见不同于局部黏膜，病变肥大突出黏膜面，腺管增生，管腔扩张，杯状细胞减少，胞浆红染。上皮细胞高低不一，故腺腔内缘呈锯齿状，酷似小肠黏膜的吸收上皮，化生性息肉大多有自限性。
(5)黏膜肥大赘生物(黏膜过度增生)：在内镜检查时可见黏膜小突起，即黏膜息肉，小于0.5cm。为正常黏膜被黏膜下组织顶起，占切除小息肉的18%，无临床意义。
2.结直肠息肉病 结直肠息肉病与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分。根据Morson的标准100个以上者属息肉(腺瘤)病，包括新生物性与非生物性。但在息肉病中，往往在非新生物性者亦发生恶变等肿瘤特征。
(1)家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis，FAP)：为常染色体显性遗传性疾病，结直肠内常布满息肉状腺瘤(图4)，如不及时治疗，35岁以前约3/4癌变，至50岁以后几乎全部发展为癌。由于婴儿时期无息肉发现，故此病不属于先天性疾病，但肯定与家族遗传有关。男女均可遗传，但无隔代遗传发现，即只限于有此病者传给下一代。新近研究表明本病与5号染色体长臂上APC基因的缺失与突变有关。最近干月波等在一家系的周围血淋巴细胞中发现APC基因丢失3例，其中1例已发现为FAP先症者，2例经纤维肠镜检查发现已出现结肠多发腺瘤。
少数病人无明显家族史(10%～20%)，但可见于下一代，认为系基因突变所致，但也可能系家系调查不全之故，故称为非家族性息肉病。
1980年Blair首先发现在Gardner综合征病人合并有先天性视网膜色素上皮增生(congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium，CHRPE)，该类眼底病变为视网膜深层边界清楚的扁平病变，周边多有透亮光晕。Bara等报道，CHRPE与FAP合并率为87%，其家系可能伴有CHRPE者为50%。CHRPE的变化为眼底视网膜深层的扁平的有边界的色素变化的病变。1993年对中国人的FAP随访中，检查8例眼底，8例均见到CHRPE。8例双眼的检测中见到43处病变归纳为4类型：
①色素型：周边有透亮光晕，色素色深，棕黄到深褐色，病变呈圆形或椭圆与不规则形，大小为0.1～1mm。
②脱色素型：周边有光晕，其周围颜色较周围眼底清，表现有脱色素的变化，其余同色素型。
③混合型：周边无光晕，色素型与脱色素型病变混合存在。
④斑块型：周边无光晕或光晕不清，病变表现为斑块或斑点状，体积较小。
(2)Gardner综合征：由Gardner和Richard 1953年首先报告，Gardner综合征是一种遗传性疾病，比家族性息肉病更少见。它的临床特征是除结直肠息肉病外，还可并发以下各情况：
①腺瘤：结直肠有多发腺瘤外，胃及小肠也可见到，腺瘤发生可较迟甚至30～40岁才出现。
②骨瘤病：良性骨瘤或外生性骨疣，多见于颅面骨骼，尤以上下颌骨。
③皮肤软组织肿瘤：常为多发性，位于皮肤或皮下，如表皮样囊肿、纤维瘤、神经纤维瘤，尤以位于腹部手术瘢痕处，此外腹部手术时尚可见到肠系膜纤维瘤。
(3)黑斑息肉病(Pentz-Jeghers综合征)：黑斑息肉病是一种少见的家族性疾病，又称Peutz-Jeghers综合征，1921年Peutz首先描述此症，1943年Jeghets等又进行了系统总结因而得名。为错构瘤，可发生于胃肠道任何部位。虽认为系非新生物性但可癌变。本病特点为口腔黏膜、口唇、口周、肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着并伴胃肠道多发息肉，为一显性遗传病，男性与女性均可携带此遗传因子，30%～35%的病人有阳性家族史，息肉分布的部位可从胃到直肠的任何部位，以空肠及回肠最多见，其次为十二指肠，约1/3病例累及结直肠，1/4累及胃。病人常并可合并卵巢肿瘤、睾丸Sertoli细胞瘤、子宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌等。
病理可见，息肉由正常的黏膜腺体组成，与管状腺瘤相似，其间包括黏膜肌层呈树枝状伸入腺管之间，故可见到中轴间质，有平滑肌纤维为其病理特征(图5)。
(4)Cronkhit Canada综合征：1955年由Cronkhit及Canada首次报道，为皮肤色素斑及幼年性息肉共存，色素分布在手指尖掌侧及手背，指甲萎缩，为幼年性息肉瘤合并外胚层的改变，前者具有典型的固有层增生、炎症细胞充填于扩大而移位的腺腔，中等形态，尚无足够证据说明其患消化道恶性肿瘤的可能性。
结肠息肉和息肉病的症状
约半数以上息肉并无临床症状，常因普查或尸检而发现，或者当发生并发症时才被发现，归纳其症状如下：
1.肠道刺激症状 腹泻或排便次数增多，严重者可出现水电解质失衡，如有感染可见黏液血便。
2.便血 可为不同程度便血，如：直肠下段息肉出血可见大便附血迹、高位息肉出血常为大便内混有血液或血块、出血量多者可直接便鲜血或血块，亦有大便后滴血等。
3.肠套叠或伴肠梗阻 系息肉本身所致，甚至可见息肉脱出肛门口，常在儿童见到，可自己脱落或回缩。
4.体征 腹部检查可触及包块伴压痛，大多属套叠肠襻，肠鸣音亢进等，亦可能无明显腹部体征。黑斑息肉病者可见口腔黏膜、口唇、口周、肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着。
虽然腺瘤可发生出血或少量出血，但常常可无症状，定期大便隐血试验(FOB)可以发现阳性，对此类患者作进一步纤维结肠镜或X线气钡造影能达到隐血阶段腺瘤的诊断。然而并非腺瘤均会发生或少量隐血，1/3～1/2腺瘤并无出血。结合高危因素的序贯筛检及其优化方案是可以弥补以FOB筛查之不足。
1.高危人群诊断 高危人群并非具有临床症状，无症状阶段可应用序贯筛查方案，以FOB结合高危因素AD值作初筛。对此方案经回代验证建立方案，更简单易行，具体为：40岁以上，①大便潜血免疫法(RPHA-FOB)阳性;②Ⅰ级亲属结直肠癌史;③本人有癌症史和息肉、腺瘤史;④本项中的6种症状有2项或2项以上阳性者作为数项阳性，包括：黏液血便、慢性便秘史、慢性腹泻、阑尾疾患史、明显的精神创伤史及胆囊疾患史。4项中任一项阳性即作为高危人群行纤维肠镜检查。对该“优化方案”进行了验证，1993年，在海宁市对1722例息肉摘除史患者作为人群行60cm纤维结肠镜检查，诊断了9例结直肠癌(5例Dukes A期，4例Dukes B期)，138例腺瘤及58例息肉。说明该方案的可行性。
2.诊断步骤及同步腺瘤 从筛检出高危人群中进一步确诊，可以应用气钡双重造影及纤维结肠镜取组织病理确诊。在内镜检查时，发现瘤体小于1cm者则摘除，做病理检查;如>1cm者1次摘除困难，则行吸取组织活检做病理诊断。这段结肠腺瘤者有报道约31%近段存在同步腺瘤，其中8%为>1cm或绒毛状中度或重度不典型增生者，故仅以乙状结肠镜为确诊者易导致误诊。经60cm肠镜发现有腺瘤者，42%在近段可有同步腺瘤。如筛检所得远端有<1cm的腺瘤，则近段存在>1cm或绒毛状腺瘤同步存在不多，不及1%。
3.切除后随访 根据St Mark医院长期随访，在小的(<1cm)管状腺瘤伴轻度或中度不典型增生者，其随后发生结直肠癌的几率不比一般人群高，因此对该类患者定期肠镜检查，可设计较长时间的随访间期。
纤维内镜检查显然较气钡X线检查更易确诊，不仅可作诊断并可获治疗，但取后确诊仍确定于病理检查。
结肠息肉和息肉病的诊断
结肠息肉和息肉病的检查化验
1.组织病理学检查 息肉活检或切除标本的病理诊断结果，对确定进一步治疗方案至关重要。临床医生必须注意下列几点：①取材：同一腺瘤不同部位的绒毛成分分布不一，不同部位的异形增生程度不一。癌变可能是中心性和局灶性，故取材于不同部位的活检标本其病理诊断可能不一，应多处或多次取材，最好将息肉全部切除送检。②标本的标记和定位：应及时正确固定标本并作好标记，使病理医生能辨认标本的头部、基部和切缘。腺瘤伴上皮异形增生或癌变时，可因病理医生经验差异而作出不同的诊断。
2.粪便隐血试验(FOBT) 其总的息肉检出率较低。近年发展了一些新的FOB检测方法。郑树等1991年报道使用反向间接血凝法粪便潜血试验(RPHA-FOBT)及计算机危险度评价，联合对人群结直肠癌进行筛检，发现RPHA法敏感性及特异性均较高。该法对结直肠息肉有一定检出率(21.1%)。息肉大小与出血关系密切，直径>1cm的息肉出血检出率达43.5%。恶性倾向大的腺瘤FOB阳性率增加，管状、管状绒毛状和绒毛状腺瘤的RPHA-FOB阳性率依次为17.8%、30.0%、45.5%。<1cm的腺瘤常因无出血而FOBT假阴性，经纤维结肠镜检时可发现。
3.肿瘤标记物检测 例如应用单克隆抗体和免疫组化技术测定肿瘤组织中MC3、CA19-9、CEA、CA50等肿瘤相关抗原;利用流式细胞仪或显微分光光度仪测定肿瘤组织DNA含量或分析DNA倍体水平等。这些指标的异常被认为与癌发生有关，有的指标出现在形态学改变之前。可用于早期癌变、癌进展和早期复发的监测。但目前对腺瘤检测仍主要在研究阶段，临床广泛应用的前景有待观察。
1.直肠指检 是检查距肛7～8cm以内下肠最简便可靠的方法。触及硬结是息肉恶变的可靠指标，但如息肉部位较高则直肠指诊常不能触及。
2.乙状结肠镜检 是检查低位结直肠息肉的最主要方法，与钡剂灌肠法使用常可取长补短。
3.钡剂灌肠造影 不易检出较小息肉，对低位尤其直肠下段息肉不易显示。双重对比气钡造影可提高对息肉检出率，且可减少因肠腔内气泡引起的误诊。乙状结肠镜发现息肉>0.5cm的病人，需进一步行钡灌肠和纤维结肠镜检查近端结肠，往往可发现同时伴有的结肠病变，单对比钡灌肠对近端肠息肉的敏感性，较双重对比为低。故凡乙状结肠镜发现腺瘤的患者应进一步检查，首先选用纤维结肠镜，如无法查完全结肠，则再选用双重对比钡剂灌肠检查(图6，7，8)。
4.纤维结肠镜检查 是当前诊断结直肠息肉最确切可靠的方法。操作技术熟练者90%以上可达回盲部，能对息肉是否癌变作出一定估计。据报道经内镜涂抹染料可发现管状腺瘤和绒毛状腺瘤。近年国外方面对纤维结肠镜的检查指征报道较多。有报道40岁以上人群中有10%～25%用内镜发现无症状息肉，并发现大量的息肉位在60cm乙状结肠镜可及范围之外，故对乙状结肠镜检查发现的任何息肉患者，或息肉切除术后复发患者中应作全结肠镜检，以便及时发现同时性癌或同时性息肉。约半数的息肉和癌被气钡灌肠漏诊，因之应对结直肠癌术前行纤维结肠镜检查全结肠，以促使发现同时性肿瘤，减少早期异时癌和腺瘤癌变的发生率。目前国外有人主张凡曾经过腺瘤切除的患者都应进行长期、周期性的纤维结肠镜检查，但有人不赞成，认为仅单个小腺瘤的患者术后死于癌的危险是很低的。
5.结肠超声 是将结肠内逆行灌液后用超声对结直肠连续经腹超声的一种方法。该法敏感、经济、可靠、无副作用。报告可详细检查结直肠各段，检出大多数息肉及癌，有报道对>0.7cm的息肉敏感性为91%，无假阳性。
结肠息肉和息肉病的鉴别诊断
1.增生性息肉的鉴别 增生性息肉外形和组织结构上与管状腺瘤或微小腺瘤相似，若不仔细分析会造成误诊。3者可从下述特点鉴别(表4)。
约20%的增生性息肉有灶状的管状腺瘤成分，特别在息肉的底部。有1/3绒毛状腺瘤，也可发现有灶状增生性息肉成分。这些混合形态出现应诊断为管状腺瘤或绒毛状腺瘤，以利临床作出正确处理。
2.息肉综合征的鉴别 息肉综合征是指肠道有多发性息肉或息肉病，在肠外特定组织同时或先后出现病变者。主要包括：Garder结合征、Turcot综合征、Cronkhite- Canada综合征和Pertz-Jeghers综合征，共同的临床特征(表5)。
结肠息肉和息肉病的并发症
1.贫血 由于息肉表面糜烂，溃疡或炎症，致肠道出血，病人可表现排咖啡色便、黑便或便血，有的病人少量多次出血，血红蛋白下降到5g，成为就诊的主要原因。
2.恶变 血吸虫病、Crohn病形成的炎症性息肉以及家族性息肉病等均与结肠癌变度有关，据Weedon统计，Crohn的结直肠癌发生率比对照人群高20倍。在血吸虫病流行区大肠癌的发病率也较高。1882年Cripps描述了家族性息肉的恶变可转，经过Hauser研究和文献整理基本肯定了息肉病的恶变倾向。
结肠息肉和息肉病的预防和治疗方法
(一)治疗
由于息肉的性质难从肉眼判断，故一般发现后应手术摘除或切取作病理学诊断，由于所在部位息肉或腺瘤大小、个数、有蒂或无蒂及息肉性质不同而选择不同治疗方案。
1.手术方法
(1)圈套凝切法：先吸净周围附着息肉的黏液和粪水，抽出并注入空气以置换肠道内可能含有的氢气、甲烷等，以防电灼时发生爆炸，近息肉张开圈套丝，避免套圈过于贴近肠壁，损伤肠壁致死穿孔，套入后抽紧套丝，根据蒂的粗细选择不同的电流功率，切割勿过快，切割慢止血完善(图9)。
(2)活检钳凝切法：对0.5cm的广基病灶，用活检钳全部咬住，上提使基底呈幕状的狭细假蒂，随后通电流凝固数秒钟，局部呈灰白色即可将活检钳咬紧拉下组织送病理检查。
(3)电凝器灼除法：多为0.5cm以下病灶，多属良性，对钳切不能切除者，可以电凝止血器接触后以凝固电流烧灼切除。但勿过深以免穿孔或迟发性穿孔，后者可发生于术后2～7天。
(4)手术治疗：息肉及息肉病的手术治疗一般包括：局部切除、肠壁切除、肠段切除、次全结肠或全结肠直肠切除。视息肉的多少、有无蒂及所在的部位而定：①有蒂单个作内腔镜下圈套、电灼(凝)或结扎摘除。对体积较大者，不易行圈套切除或切开摘除，亦可选择肠壁、肠段切除。②无蒂或广蒂者(图10)，位于腹腔反折以下者作局部切除，反折以上者切开肠壁包括基底部肠壁一并切除或肠段切除。③腺瘤病，包括家族性、非家族性，Gardner与Turcot病均有众多的肠瘤，易癌变且发生年龄早，如家族性腺瘤病一般50岁以前均全部癌变，故主张诊断为此病者全结肠直肠切除、回肠造瘘，但给较年轻患者带来终身的生活不便，故有人主张作全结肠切除回肠直肠吻合。留下的直肠是否为癌变来源，St Mark资料25年随访仅6.5%发生直肠癌，且多为早期，故术后严密随访确属必要。近来有人主张作直肠部分切除外加残留直肠的黏膜剥离，保留下段直肠肌管，回肠与直肠下段直接吻合。总之保留肛门功能，虽给手术增加一些难度，但能避免终生性回肠造瘘是可以的，也易于被患者所接受。
2.手术选择
(1)内镜下切除有蒂息肉及无蒂息肉：有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套摘除，无蒂息肉小的可电灼摘除，大的可黏膜下注生理盐水。圈套电灼摘除后常见并发症为术后出血，0.1%～0.2%。
术后1～3年随访1次，包括对进展性腺瘤原位癌者，或高度不典型增生。因腺瘤息肉淋巴管贯穿黏膜肌层，故伴重度不典型增生癌变者，均限于黏膜而无淋巴结转移。
有蒂息肉可圈套切除。无蒂息肉的处理为：①<0.5cm者可用活检钳凝除法将息肉全部切除，标本送病理检查;②0.5～1.0cm者可用圈套凝切;③如为多发性且逐一钳除不易者宜手术切除，肉眼判断为良性者，可采用电凝灼除法去除病灶。
(2)手术切除：>2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。位于腹膜反折以上不能经内镜切下者，应直接按结直肠癌手术处理，因此类患者有1/3以上伴浸润性癌变;能经内镜切除者，切除后须仔细进行病理检查，发现浸润癌时宜再行根治术。位于腹膜反折以下者可经肛或经骶行局部切除。
(3)腺瘤癌变的处理原则：
①癌变局限于黏膜层的原位癌：一致认为采用局部切除即可，但需病理证实。
②恶性息肉：为腺瘤伴癌浸润，侵及黏膜及黏膜下，结肠镜下切除易残留及淋巴结转移，因此主张证实为恶性者应再手术。小的扁平者可先行息肉切除，在内镜检查时如疑为恶性，需手术切除，故在内镜摘除时在局部注入India ink，待病理确诊后，为进一步手术中作标记。恶性瘤摘除后3～6个月随访，有复发则再手术切除肠段。
③浸润癌：癌变穿透黏膜下层时，处理意见不一。手术方式的选择主要取决于癌转移及复发的危险度。Nivation综合文献347例浸润癌，总的淋巴结转移率9%，其中无蒂腺瘤恶性变的转移率15%，癌残留6%。有蒂的转移率7.8%，其中癌残留2.3%。癌限于有蒂或腺瘤头部者，淋巴结转移率为3%，而癌进入颈、基部时淋巴转移率为20%。
腺瘤癌变时有下列4项特征者，可行局部切除：A.肠镜和病理学检查均证实腺瘤完全切除;B.癌细胞分化好;C.切缘无癌;D.无血管和淋巴管受累。具有该4项者的淋巴结转移率<2%，且不高于肠切除术后的死亡率。如果具有相反的4项特征，其淋巴结转移率达41.7%。目前多数学者同意下述原则：浸润癌局限于带蒂腺瘤头部且具备上述各项者不需行肠切除术，局部切除加密切随访即可。
有下列4项之一者需行肠切除术：A.带蒂腺瘤头部有浸润性癌且分化差;B.癌细胞侵入黏膜下淋巴管或静脉;C.切缘有癌;D.广基腺瘤的浸润性癌。Morson等应用上述原则对浸润性癌行腺瘤完全切除术，随访5年，无复发。少数人不同意上述原则，认为所有含浸润癌的腺瘤都应进行标准的肠切除术。
⑤腺瘤癌变浸润到肌层：一般认为，无论分化如何均需行根治术。但也有人报道，T2期直肠下段癌行局部切除加放疗，疗效满意。
(二)预后
息肉病具有明显的癌变倾向。Lockhart-Mummcry曾预言“每个息肉病者，任其自然发展，终会发生癌变。单纯性息肉病主要分布于直肠和乙状结肠，最大的息肉直径4cm，均已有癌变。病人因症状加重就诊时癌变率为36%(Hullsiek)或73%(Dukes)。癌变的倾向性被认为和基因变异对致癌因子的敏感性升高有关。
病程长短和息肉病癌变率呈正相关。Muto统计59例病人癌变情况，病程5年以内者癌变率为12.7%，5～10年病程者达41.8%，10年以上病程者癌变率更高(45.4%)。该组病例有4例20年后还未发现癌变。
癌变和年龄有关。本病多在20岁左右发病，10岁以前，40岁以后发病者少。癌变年龄大都在30岁以后，比一般人早10～20年。Dukes分析大组病例后认为从发病到诊断癌变，平均相隔8～15年(表6)。按年龄组分析：癌变率19岁以下为29%，20～29岁为38%，30～39岁为82%，50～59岁为92%。
息肉病发生癌变者，多中心性发生者多，直肠和乙状结肠癌变者多。临床活检时应注意这些特点。
单纯性息肉病在手术或电灼治疗后残留的大肠黏膜有重新形成息肉的倾向性，再形成的息肉被称为“复发性息肉”。Jackman在56例的术后随访中发现，70%可出现复发性息肉，其中12.5%发展为癌，近年多主张作结肠全切。但至1962年，世界上也报告过10例单纯性息肉病自发消退的病例，其机制不清。
结肠息肉和息肉病的护理
家族性腺瘤性息肉病处理的基本原则是在息肉发生癌变前切除病变肠管，并对其家族成员进行普查和随访。认真登记家谱这对于发现高危人群非常重要。对于家族中的子女，在青春期开始后即应定期进行结直肠检查，一般半年左右进行1次乙状结肠镜检查，直到40岁，如果到此时结直肠内还没有息肉，再出现息肉的机会就比较少。但是值得注意的是极少数患者在60岁以后还会出现息肉病。另外，对上消化道也应进行定期检查，尤其是十二指肠壶腹周围，以除外十二指肠和壶腹周围息肉的可能。
近年来，许多作者通过对APC基因突变的检测发现没有临床症状的患者，准确率可达100%。这一方法避免了定期进行结肠镜检查的痛苦，为家族性腺瘤性息肉病患者的早期发现提供了1条新的途径。
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