病历书写/责任制护理病历表格

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病历书写规范

病历书写/附录
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科别：　　　病室：　　　　床号：　　　　住院号：

姓名：　　　　　　职业：
性别：　　　　　　宗教信仰：
年龄：　　　　　　住址：
婚姻：　　　　　　病史供述人：
籍贯：　　　　　　　入院日期：19 年　月　　日　时
民族：　　　　　　通知医师时间：19　年　月　日　时分
文化程度：　　　　记录日期：19　年　月　日　时
入院处置：沐浴　更衣　未处置　　　　入院方式：步行　搀扶　轮椅　平车
入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对症宣教、责任护士、主管医师
入院诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院诊断：
本次发病诱因：
心身健康简史：


生物基础护理学检查
T：　C；　 P ：　次/min； R：　次/min； BP：　kPa

神志：清楚　朦胧谵妄　昏迷　　　　　　左对光反射：存在　迟钝　消失　　瞳孔：　等大　不等大　散大　缩小右
全身营养状况：良好　中等　欠佳　肥胖　消瘦　恶液质
褥疮　其他
五官功能：正常　失明　：失聪　　　；　　失语右　　　　　　　　　右
口腔：正常溃疡假膜出疹　其他　　　　　　　　舌：正常　偏斜　震颤
舌苔：薄白　黄燥　白腻黑腻　其他　　牙龈：正常红肿出血假/缺牙：　　　　　　　　　　　　　　　　溃疡
体格：　正力型　无力型　超力型　其他
遗传病史：高血压糖尿病肿瘤其他过敏史：药物　食物　其他
专科检查：


心理护理学检查：
心理活动：开朗焦虑　忧愁恐惧　猜疑　压抑思念
对疾病的态度：明朗不了解正确不正确对护理要求：
性格类型：　　　　　　　　　　护理学其他测定：
社会护理学检查：
个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难
学历：小学中学大专本科就业：待业　胜任工作不胜任工作
生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好一般易醒多梦　失眠打鼾
爱好：　　　　　　　　　　　　　嗜好：
大便：次/d　有无规律　正常秘结腹泻失禁小便：次/d　有无规律　正常夜尿潴留失禁　遗尿
着装：端庄鲜艳朴素　时髦

社会关系：家庭：美满一般欠缺（）离婚丧偶分居关系紧张和睦　　　　　　　　　　　　　邻里：和睦　紧张　一般
同事：和睦一般　紧张经济状况：自费公费优裕一般　困难
社会应激：生活事件（　）　SRRS结果：
其他：升学　就业　挫折　失恋　　车祸生活自理能力：自理　　部分自理　完全丧失
护理小结：



护理评价：


出院（家庭）指导：


出院日期：　　　年　　月　　　日
责任者：　　　　　（护士、护师，主管护师）护士长：