甲状腺肿瘤
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甲状腺肿瘤(tumors of thyroid)，由甲状腺滤泡上皮和滤泡旁细胞发生的良性和恶性肿瘤。良性者统称腺瘤，多见于青年女性。多是孤立的实体结节，表面光滑，界限清楚，绝大多数腺瘤不具有摄取碘的生理功能，故在放射性核素扫描图像上显示为“冷”或“凉”结节。极少数(＜1％)的腺瘤功能高于正常甲状腺而显示为“热”结节。腺瘤生长缓慢不向邻近器官侵袭和转移，均以颈部肿块而就诊。良性肿瘤也应当行手术切除治疗，因为它能转变为恶性(约10％)。手术治疗后复发十分罕见。
恶性肿瘤统称甲状腺癌，细胞来源与良性肿瘤相同，因无生理功能，放射性核素扫描图像上也都显示为“冷”结节。大多数 (>80％)甲状腺癌属于分化良好的乳头状腺癌和滤泡状腺癌，若能得到早期诊断与及时治疗，死于本病者罕见。即使已有少数淋巴结转移，术后仍可存活较长时间（10～20年）。但甲状腺癌中2～5％的病例属于分化不良型，不具有甲状腺的组织学结构，多见于老年人，若不能在极早期得到诊断与根治性手术治疗，多数死亡。
结节性甲状腺肿，也常以甲状腺肿块为症状而就医。此病发病率甚高(7～8％)，其发病与饮食中碘缺乏有关。但服用碘盐并不能全部治愈或预防该病。仍有部分病人需要手术治疗。病史长久者尚有部分病人 (4～17％)转化为恶性肿瘤。结节性甲状腺肿是甲状腺的弥漫性病变，即侵犯全部甲状腺组织。但在腺体内不同部位的病变发展可不均衡，因而出现大小不一的结节，小者只能在显微镜下见到，巨大者可达小儿头颅大小，从而影响外观，推移或压迫邻近器官。腺肿内还可以发生囊性变或出血而使病情迅速改变，出现肿块急剧增大或疼痛发热等症状，易与癌肿相混淆，有时必须手术切除方能最后明确诊断。腺肿也可以并发甲状腺功能亢进，此时一切症状均与原发性甲状腺功能亢进相同。
局灶性甲状腺炎和局灶性慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本氏病）有增多的趋势。其临床表现也呈现结节，与甲状腺癌不易区别。甲状腺放射性核素扫描图像上也都显示为“冷”或“凉”结节。然而这两种局灶性炎症都不需要手术切除治疗。
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病因
多数甲状腺良性腺瘤和甲状腺癌的病因至今不明。动物实验表明，使用垂体前叶促甲状腺素可造成甲状腺组织内的腺瘤样病变。流行学调查发现在地方性甲状腺肿发病区，甲状腺腺瘤和甲状腺癌的发病率高于非流行区，但与非流行区之间在统计学上并无显著性差异。慢性甲状腺炎与甲状腺癌并存的事实，又使人们推测炎症为甲状腺癌的病因之一。幼年及青春期颈部因慢性炎症性疾患（腺样体增殖，痤疮等）而接受放射线治疗者，易发生甲状腺癌。
病理
甲状腺良性肿瘤的病理组织学分类见表1。乳头状腺瘤是否属于良性肿瘤仍存在争论。部分病理学家认为应把它看作恶性肿瘤，只是其恶性度极低而已。许特尔氏细胞腺瘤与其他常见类型者不同。其细胞核着色深，大小不一，胞浆内有嗜伊红颗粒。电子显微镜下可观察到该类细胞含有丰富的线粒体，因而有的病理学家认为它属于低度的恶性肿瘤。
甲状腺恶性肿瘤的分类及各类癌所占比例见表 2。
分化良好的腺癌与良性腺瘤间有时不易区别，尤其在取材不充分或冰冻病理切片条件下可能发生误诊，如有时将滤泡状腺癌误诊为滤泡状腺瘤。
乳头状腺癌有两个高峰发病年龄；童年与30～40岁。原发肿瘤甚小时即可发生颈部淋巴结转移。略多于一半的乳头状腺癌病例伴有滤泡状腺癌。不足 1/4的病例发生双叶侵犯。侵犯至腺体外时预后较差。肺、骨、肝、脑依次为常发生转移的远位器官。无腺外侵犯与转移的年轻(＜40年)女性患者预后最佳，60岁以上的男性患者预后较差。
滤泡状腺癌可有包膜，但癌细胞核中去氧核醣核酸含量显著高于乳头状腺癌者，有侵犯血管的倾向，淋巴转移少于而血行转移多于乳头状腺癌。极少数病例可出现甲状腺功能亢进症状，血清中甲状腺球蛋白水平随着肿瘤增长或出现转移而增高。
髓样癌来自甲状腺的滤泡旁细胞 (C细胞)。这种细胞可以生成并向血中释放降钙素。降钙素水平与肿瘤大小相关。血清中降钙素含量高于0.35mg/ml，或者于注射钙剂后高于 0.55mg/ml均为降钙素试验阳性。甲状腺切除后，降钙素水平不下降时，应搜寻隐匿的转移灶。髓样癌的甲状腺原发肿瘤常见多发病灶。区域淋巴结转移也常见。
分化不良型或未分化型甲状腺癌主要发生于50岁以后，随年龄增长，发病率上升。此型可由乳头状或滤泡状腺癌发展而来。它生长迅速常侵犯邻近器官，易造成食管或气管阻塞。多数病例于确诊时常已失去手术治疗时机。外照射与化学治疗也无显著效果。生存时间多为数月。
临床表现
不同原因所致的甲状腺肿块的临床表现见表3。
诊断
特殊的检查方法有以下几种。
① 放射性核素甲状腺扫描。其基本原理是甲状腺组织在生理状态下可以吸收某些放射性核素 （如 131I、99mTc等）。行扫描检查时令患者服用一定剂量的放射性核素，然后在甲状腺局部或甲状腺切除后的病人的全身及疑有转移病变的部位，用计数器或摄像仪检查，记录该处的射线量。随着年龄增长，甲状腺摄取放射性核素的剂量减低。结节性甲状腺肿的扫描图像为在增大的甲状腺轮廊中，射线密度(冷热)分布不均。绝大多数腺瘤和癌结节的放射性均低于正常腺组织，因而显示为“凉”或“冷”结节。在全部孤立“冷”结节中，约1/10为甲状腺癌。大多数为腺瘤，少数局灶性炎症结节也呈现“冷”结节。功能自主性良性腺瘤因可抑制促甲状腺激素的释放，除病变部位为“热”结节外，周围甲状腺组织均被抑制而显示无放射性。
② 细针针吸细胞学诊断技术。主要用于经临床和其他辅助检查后诊断仍有困难的病例，例如可用于局灶性甲状腺炎与甲状腺癌的鉴别诊断，或慢性淋巴细胞性甲状腺炎与侵犯全甲状腺的分化不良型甲状腺癌的鉴别。此技术简单易行。准确率高达95％，长期临床应用证明并不会引起癌细胞沿针道播散。
治疗
对良性肿瘤主要是手术切除肿瘤及其周围部分甲状腺组织。若可疑为恶性病变时，应行冰冻病理切片检查。
对分化良好的腺癌，手术切除是取得根治的主要手段。但手术切除范围一直存在争论，尤其当肿瘤局限于一叶时。临床上实际可行的方案是：对于局限于一叶的病变（无腺体外侵犯），切除病变侧甲状腺叶与峡部，并仔细探查对侧，若疑有病变时，将对侧叶行次全切除。无腺旁及颈部淋巴腺转移者，不必行颈淋巴清扫术。一侧病变伴同侧淋巴结转移时，应行该侧淋巴结清扫，但应保留胸锁乳突肌与颈内静脉。手术后病人应长期服用甲状腺素。滤泡状腺癌即使已有转移病变，应行甲状腺全切除，然后对转移性病变行放射性核素治疗。对于已失去手术治疗时机的晚期腺癌或未分化癌可行放射治疗，或用阿霉素化学疗法，可取得暂时缓解的效果。
参考书目
黄家驷主编:《黄家驷外科学》，第4版，人民卫生出版社，北京，1988。
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