新生儿呼吸暂停
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【概述】
新生儿呼吸暂停的定义是呼吸道气流停止≥20s，伴或不伴心率减慢或＜15s，伴有心率减慢。在早产儿呼吸停顿在10～15s，不伴有心动缓慢的称周期性呼吸为正常现象。新生儿呼吸暂停的类型。(1)中枢性——由于中枢神经系统原因而无呼吸运动致气流停止；(2)阻塞性——呼吸运动存在而呼吸道无气流；(3)混合性。
【诊断】
（一）病史 以下为易发生呼吸暂停的高危儿：
1.出生体重≤1800g(孕32周)的早产儿；
3.有神经系统患及上述各种疾病的婴儿。
（二）临床表现：见临床表现
根据上述的定义诊断呼吸暂停并不困难，关键是鉴别原发性和症状性。因此，对呼吸暂停的患儿应当进行详细的全面的体格检查，特别注意低体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。生后24h内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症；生后3d至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发生；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。
（三）实验室检查：见实验室检查
（四）监护 对易发生呼吸暂停的高危儿入Icu，单靠临床的严重观察往往不够，应用监护仪进行监护能及时诊断呼吸暂停。近年来一些资料表明单用心肺监护仪仅能发现中枢性呼吸暂停。一些患儿发生呼吸暂停后，虽然已存在低氧血症但其心率可不下降。因此，有条件的单位应使用四频道监护即心电、呼吸监护加上脉搏氧饱和度和外鼻孔下的热敏传感器。鼻孔下热敏传感器能记录呼吸道的气流变化，有助于诊断阻塞性呼吸暂停。
【治疗措施】
（一）原发疾病的治疗
如能发现呼吸暂停病因者，必需对原发疾病给予积极的治疗。如纠正贫血，低血糖等。
（二）呼吸暂停的治疗
如呼吸暂停的原因不能确定或原因确定后（如脑室内出血等）无特殊治疗者可采用下列方法；
1.供氧 呼吸暂停患儿都需供氧，往往由于纠正了；被认识的低氧血症而减少呼吸暂停的发作。一般可选用面罩或头罩，在给氧期间需给监测氧合，应保持PaO26.65～10.76kPa(50～80mmHg)脉搏氧饱和度在90%左右，以防高氧血症。
2.增加传入冲动 发作时给予患儿托背、弹足底或给予其他的触觉刺激常能缓解呼吸暂停的发作，但是其缺点是需要专人守护。将患儿置于振动水床，可以通过增加前庭的位觉刺激而增加呼吸中枢的传感神经冲动，减少呼吸暂停的发作。
3.药物治疗
(1)茶碱或氨茶碱 最常用的治疗药物，属甲基黄嘌呤类。茶碱可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率增加，减少呼吸暂停的发作。其机制是由于抑制磷酸二酯酶，增加cAMP和儿茶酚胺的水平。使用方法为：负荷量5mg/kg用适量10%葡萄糖稀释后，静脉内输入，15～20min内完成。维持量1～1.5mg/kg，每8～12hl次，静脉内给药或口服。
茶碱的副作用有心动过速、低血压、烦躁、惊厥、高血糖和胃肠道出血等。副作用的发生志药物血浓度有一定关系。血浓度过于15～20mg/L时，首先出现的是心动过速（≥180次/min），以后出现抖动、激惹、腹胀、呕吐、喂养困难，药物浓度＞50mg/L时，可发生惊厥，心律紊乱。
(2)枸橼酸咖啡因 作用机制类似茶碱，但其半衰期长，毒性较低。临床推荐剂量为：负荷量20mg/kg（相当于咖啡因基质10mg），静脉或口服用药，24～48h后用维持量5mg(kg.d)，每天给药1次，静脉或口服。药物有效血浓度在8～20mg/L，每3～4d测定1次。当血浓度＞50mg/L时，可出现恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿和烦躁，甚至惊厥。
苯甲酸钠咖啡因不用于早产儿呼吸暂停，因苯甲酸钠可与胆红素竞争白蛋白结合点，增加核黄疸的危险。
(3)多沙普伦（Doxapram） 呼吸中枢兴奋药。文献报道当茶碱和咖啡因治疗无效时，应用本药有效。用法：1～1.5mg/(kg.h)，静脉持续点滴。当呼吸暂停控制后，减量至0.5～0.8mg/(kg.h)，最大剂量可至2.5mg.(kg.h)。一般疗程为5d，必要时可处长疗程。有效血浓度＜5mg/L。毒性作用：抖动、抽搐、心率增快、高血糖、腹胀、呕吐、轻度肝功能损害和高血压，停药后可消除。有心血管疾病或抽搐禁用。由于需要静脉持续点滴和其毒性作用，限制了本药的应用。
4.持续气道正压（CPAP） 一般供氧不能缓解呼吸暂停者可用CPAP，常用的是双侧鼻塞或气管内插管方法，压力在0.3～0.5kPa，其机制可能与纠正缺氧有关。
5.机械通气 部分患儿应用上述各种方法治疗后，仍频发呼吸暂停并伴有低氧血症或明显的心动过缓时，可用机械通气。无肺部疾患者呼吸机预调参数：FiO20.25～0.3或上机前的氧浓度。pip1.4～1.9kPa(15～20cmH2O) ，呼吸频率15～25次/min，吸气时间0.5～0.6s。
6.药物撤离和家庭监护 当呼吸暂停缓解后，可考虑信用茶碱。若停药后呼吸暂停复发者应重新给予茶碱治疗，必要时可维持用药至妊娠后52周或出生后4周。
【病因学】
引起呼吸暂停的原因分为：
1.原发性——早产儿单纯因呼吸中枢发育不全所致；
2.症状性 (1)缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心脏病和贫血等；(2)感染：败血症、脑膜炎等；(3)中枢神经系统疾患：脑室内出血和缺氧缺血性脑病等；(4)环境温度过高或过低；(5)代谢紊乱：低血糖、低血钠、低血钙和高氨血症等；(6)胃、食管返流，坏死性小肠结肠炎；(7)因颈部前曲过度而致气流阻塞。呼吸暂停多见于早产儿，其发病率可高达50%～60%，胎龄越小发病率越高。
【临床表现】
根据上述的定义诊断呼吸暂停并不困难，关键是鉴别原发性和症状性。因此，对呼吸暂停的患儿应当进行详细的全面的体格检查，特别注意代体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。生后24h内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症；生后3d至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。
【辅助检查】
1.全血常规 血细胞压积和血培养可以识别贫血、败血症。血生化检查可除外电解质紊乱和代谢紊乱。
2.影像检查
(1)X线检查 胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄片可排除坏死性小肠结肠炎。
(2)头颅CT 有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。
(3)超块检查 头颅超声检查可排除脑室内出血。心超声检查有助于先心病诊断。
3.多导睡眠描记（polysomnography） 通过监护脑电图和肌肉运动，不但能区别不同类型的呼吸暂停，而且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系，有助于对呼吸暂停病因的诊断。
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