拇外翻
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拇趾向足的外侧过度倾斜称为拇外翻(hallux valgus)。畸形形成后，难以自行矫形，局部疼痛逐渐加重，步行困难。
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拇外翻的病因
(一)发病原因
1.遗传 拇外翻畸形的发生与先天性因素有关，约一半病例有遗传因素。Lake认为第1跖骨内翻是畸形的主要原因。临床所见不少患者第1楔骨呈内侧窄的楔形，致使跖趾关节向内倾斜。但在笔者一组76只足拇外翻中，仅9只足的第1跖骨内翻超过12°。按Carr的标准，第1、2跖骨夹角为9°，超过此标准者也仅一小部分，可见跖内翻不是先天的。此76足中有11只于McBride术后，第1、2跖骨夹角减少2°～4°，显然是拇外翻纠正后，拇伸肌、拇屈肌的弓弦状作用减少，以及内收肌移至第1跖骨的影响。同时，拇外翻后，肌肉的弓弦状作用，必产生推跖骨向内翻的力量。
2.穿高跟尖头鞋 是拇外翻形成的主要因素之一，尖头鞋的前部为三角形，高跟站立时，足前部被塞入一窄小的三角形区域内，坚硬的鞋面迫使拇趾外翻并略外旋，小趾内翻略内旋，中间3趾近端趾间关节强度屈曲，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。
3.各种炎症 尤其是类风湿，常因关节破坏形成向外半脱位，呈拇外翻畸形。
(二)发病机制
由于拇长伸肌、拇长屈肌和拇收肌紧张牵拉，拇趾沿其长轴外旋外翻趾甲向中线，并继续加重。在内侧拇展肌和拇短屈肌内侧头及其内籽骨向外移位，失去外展作用，进而在外侧的拇收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，外侧关节囊挛缩并增厚，拇趾向外半脱位，外侧籽骨变大，移于第1、2跖骨头之间，拇趾外翻推动第1跖骨内翻，使足横弓加宽，至跖骨头内侧被鞋帮挤压摩擦，发生拇囊炎，疼痛，进而第1跖骨头变大，形成向内侧突出的骨赘。由于拇收肌紧张劳损，足横弓变平，第2、3跖骨头向跖侧端塌陷，负重、摩擦致该处皮肤增厚形成胼胝。拇趾向外翻、挤压第2趾，占据2趾之位置，将2趾抬起与拇趾重叠，使2趾跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，突出于拇趾与第3趾背侧，近端趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，亦产生胼胝疼痛(图1)。
拇跖趾关节处于半脱位的位置，在长时间不正常应力的作用下，逐渐出现骨关节炎，关节间隙变窄，骨质变硬，更为疼痛。
拇外翻的病理改变归纳为：①拇外翻，跖趾关节半脱位;②第1跖内翻、拇囊炎;③第2、3跖骨头处胼胝;④第2趾呈锤状趾;⑤第1跖趾关节骨关节炎。
拇外翻的症状
1.临床表现 好发于成年人，有遗传因素者，青年时即可发生，老年时，由于足内收力减弱，拇外翻常可加重。女性多于男性。
拇 外翻症状最多为拇囊炎，疼痛，正常人拇趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角，外形测量为15°～25°，称为生理性拇外翻角。倾斜到什么程度才为拇外翻，并无固定标准。在临床上应以拇外翻超过25°，挤压第2趾，第1跖骨头处有拇囊炎疼痛者，才可诊断为拇外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛，再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。
2.分期 按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为3期。
(1)早期(半脱位前期)：拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正，非手术治疗。
(2)中期(半脱位期)：拇趾明显外翻畸形，拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于30～50岁妇女，跖趾关节外翻角在15°～25°之间，跖骨间角<12°，趾间关节角<15°，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。
(3)晚期(骨关节炎期)：除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。
拇趾外翻大于正常角度，X线片上拇跖趾关节半脱位与第1跖骨头内侧拇囊炎。第1跖骨内翻，锤状趾及胼胝，并非每例所必有。在早期拇趾可被动搬至正常位置，后期因关节囊与肌肉挛缩，则不能被动搬回到正常位。并发拇跖趾骨关节炎时已为晚期。
拇外翻的诊断
拇外翻的检查化验
X线表现包括拇跖趾关节向外侧半脱位，拇趾向中线移位，第1跖骨头内侧骨突出及硬化，籽骨向外侧移位。第1跖骨内翻，第1、2跖骨夹角>9°。晚期，第1跖趾关节发生退化性变，关节间隙变窄及关节周缘有骨赘。
拇外翻的并发症
拇外翻矫形不论何种术式，都可发生畸形复发。
1.原因
(1)软组织手术矫正时，内收肌切断松解不足。
(2)软组织手术，跖趾关节内侧滑囊瓣和拇收肌腱的缝线脱落或没有按要求将拇趾固定于正确位置(内翻5°)上。
(3)Keller术后没有用克氏针固定拇趾与跖骨或固定时间短。
2.处理方法
(1)软组织矫正术后畸形复发，可再次行软组织手术，术后将拇趾固定在内翻5°位6周，或做第1跖趾关节固定术或做Keller手术。
(2)Keller手术后有畸形复发倾向者，继续用夜间矫形托固定6～8周。
拇外翻的预防和治疗方法
(一)治疗
1.非手术疗法 早期病变，疼痛较轻者，可采用非手术疗法，包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm的鞋、按摩、搬动拇趾向足内侧，在沙土上赤足行走，锻炼足肌，热敷，休息等。体操矫正拇外翻也有一定疗效，即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作，2次/d，每次～10min(图2)。
设法减轻对骨突的压力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周围放一软的垫圈，如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾关节，可行痛部穿刺排液，局部注入类固醇剂。
2.手术治疗 手术治疗的目的主要是减轻疼痛，纠正畸形，适用于中晚期病人。有些拇外翻畸形很严重，但并不痛，则不需手术治疗。
手术方法已报道的有200多种，可归纳为5类：①软组织手术：主要将拇收肌在近节趾骨的止点切断，移位于第1跖骨头的腓侧，以McBride手术为代表;②骨切除术：切除部分骨骼，使挛缩的软组织松弛，解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术;③矫正第1跖骨内翻截骨术，或同时施行软组织手术和(或)骨切除术;④第1跖趾关节融合术;⑤小切口手术。
各种手术包括的主要操作有：①矫正拇趾近节趾骨外翻畸形;②切除第1跖骨头的骨赘，必要时切除滑囊;③矫正第1跖骨内翻畸形;④矫正紧张的拇长伸肌腱;⑤矫正前足的其他畸形，如锤状趾等，介绍几种常用的术式：
(1)第1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术)：
①适应证：拇囊炎明显而跖骨间角和拇外翻畸形不严重，疼痛局限于第1跖骨头内侧拇囊炎年轻者。
②手术要点：
A.在第1跖趾关节背面沿拇长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口，其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处。将拇背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧，在拇囊炎背缘将关节囊弧形切开，滑囊关节囊瓣向远侧翻开，显露出跖骨头的唇样增生骨，使拇趾向腓侧半脱位，自胫侧关节软骨沟处向近侧切除，跖骨头内侧的骨赘修平，向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣，使拇趾与跖骨干长轴平行一致，纠正外翻，与近侧骨膜缝合，但切勿内翻缝合。
B.加压包扎，固定跖趾关节于内翻5°位，术后3周开始活动患趾关节。
单纯Mayo手术由于仅除去拇外翻多种病理改变中的一个，对有些病理变化复杂的病例，效果不能巩固，易于复发，应慎用。
陆裕朴等对拇外翻不太严重者，采用切断拇收肌，切除第1跖骨头内侧滑囊及骨赘和内侧关节囊腱膜瓣重叠缝合术，即拇收肌切断加Mayo手术。治疗50余例，获得良好效果。
(2)改良McBride手术：
①适应证：青年及中年，畸形不严重，第1跖骨较短，而无拇趾跖趾关节骨性关节炎的拇外翻患者，此手术包括：拇收肌自近节趾骨的止点向第1跖骨头外侧移位，外侧关节囊切开，拇囊炎骨突切除及内侧关节囊紧缩。
②手术要点：
A.在第1、2趾间背侧偏拇趾做5cm纵切口，向近延伸达跖骨头间，将拇趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧，沿拇跖趾关节囊腓侧向深部分离，切断跖横韧带，将拇收肌的横头及斜头从近节趾骨基底及外侧籽骨上切下，向近侧钝性分离，用粗丝线缝合末端，留长线备用。将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开，使拇趾可向内移。
B.在内侧做凸向背侧面的弧形切口，其操作同上述Mayo手术。在第1跖骨颈做一横孔，将带粗丝线的拇收肌腱拉入骨孔内，向外推跖头打结固定，如此可使牵拉拇外翻的力量，转为牵拉跖骨头向外(中线)。缝合皮肤，加压包扎(图3)。
术后用石膏绷带固定拇趾于矫正位，3周后除去石膏练习活动，允许穿鞋走路。
C.伴有跖内翻第1、2跖骨间夹角>10°者，为防止拇外翻复发，应同时做第1跖骨基底截骨术。截骨方式以第1跖骨长度而定，跖骨长度正常者用弧形截骨术;跖骨较短者宜用开放性楔形截骨术，跖骨较长者宜用闭合性楔形截骨术。现以开放性楔形截骨术为例说明。于第1跖骨干近半内侧做直切口，切开骨膜显露跖楔关节以远5mm处，自内向外截骨，至外侧骨皮质断开，但保留骨膜，向外压跖骨头，使截骨处张开，将切下的跖骨头内侧突，修成楔状植入，保持跖骨截骨的矫正位。缝合切口，术后用石膏固定4～6周。
(3)Keller关节切除成形术：
①适应证：中重度拇外翻(30°～45°)并有骨关节炎，年龄55～70岁，拇趾僵硬者及老年活动少的拇外翻患者，是治疗拇外翻最常用的术式之一。Keller手术包括软组织松解，内侧突切除及近节趾骨截除术3部分，此手术可矫正畸形与解除拇趾疼痛，但术后数月至1年内拇趾粗而软弱无力，以后拇跖趾关节活动范围亦较小，术前应向病人解释清楚。
②手术要点：
A.沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口，长4～5cm，钝性分离，并牵开保护位于内侧突近端背伸缘的腓浅神经最内侧支。切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜，骨膜下向两侧分离至在跖面会合。或在跖趾关节内做弧形向背的切口，切开骨膜剥离，使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位，截除趾骨近侧1/3～1/2，使骨端术后保持0.5～1cm间隙。再于冠状沟处切除跖骨头内侧突，其宽度与Mayo手术相同，即使其与跖骨干相同，但保留关节软骨，去掉止血带彻底止血后以2-0或3-0可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊。为保持切除后的间隙，可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑，如拇长伸肌紧张可做延长术(图4)。
B.术后加压包扎。3周后开始功能活动，采用克氏针固定者，可用粘胶条牵引患趾。
(4)跖骨颈斜行嵌插截骨术：
①适应证：本手术以截骨为主，术后可获得良好的形态和功能。适用于无明显的跖趾骨关节炎和关节僵硬第1跖骨较长者。
②手术要点：
A.背内侧切口，沿拇长伸肌腱的内侧，从近节趾骨至跖骨干中部，凸向背侧。切开皮肤后保护腓浅神经内侧支的终末支。沿切口方向纵行切开拇囊和骨膜，在跖骨颈向外侧呈环形骨膜下分开，凿除跖骨头内侧突。在跖骨头部腓侧向近端胫侧做斜行截骨，外侧止于关节囊附丽部近侧，不得分离关节囊附着于跖骨部，以免引起跖骨头缺血性坏死，截断后修整两骨断端，在牵引下向外推跖骨头，远近两端相互嵌插，一般稳定性好，无需内固定。在矫正位置，重叠缝合内侧的骨膜和关节囊(图5)。
B.术后石膏固定4～5周，拆除固定后行功能锻炼。
(5)第1跖趾关节融合术：如选择病例正确，第1跖趾关节融合术是治疗拇外翻最适当术式之一。
①适应证：
A.畸形严重;拇外翻角>45°，伴拇趾严重旋前，趾间角超过20°，特别是在第2、3跖骨头下方存在痛性胼胝，且前足垫萎缩者。
B.拇外翻伴骨关节炎。
C.拇外翻复发。
D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;内侧关节炎全部结构破裂且不能充分修复的创伤后拇外翻。
②手术要点：第1跖趾关节融合术的手术方法依截骨的类型和固定种类不同而异，常用的有小钢板固定融合术、截锥融合术、多根螺纹克氏针融合术、球臼融合术。医师可根据病情与个人经验选定。
(6)小切口截骨术：小切口截骨术治疗拇外翻的方法在欧美被许多足外科医生所推荐，该方法专业技术要求高，但由于创伤小，不需内固定，病人可以早期下地活动，痛苦小，恢复快。对用大切口有丰富经验的临床医生可以选用。
手术可在局麻下进行，首先用小圆刀在拇趾近节趾骨近端内侧做约1cm切口，直达趾骨，骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊，用磨钻磨去跖骨头内侧突，并用骨锉锉平跖骨头内侧。然后在第1跖骨头颈内侧做约O.5cm切口，直达跖骨，用削磨钻从远端向近端做一<30°的斜行截骨，背侧向跖侧截骨角度成5°～10°。截骨完后用手法将远端跖骨块由内向外推开约一骨皮质。并使截骨远端不向背侧移位，同时整复脱位的跖趾关节，并理顺拇伸肌腱。最后冲洗切口后加压包扎，并在第1、2趾蹼间置入直径约为2cm长的圆柱状绷带卷，将拇趾固定在内翻5°～10°位，通过踝关节的“8”字形包扎，外用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间，绕过足跖内侧到足背“8”字形，将拇趾保持在内翻位。术后穿硬底、前开口的矫正鞋，可适当下地活动，直至6周左右骨质愈合。
(二)预后
治疗后预后尚可。
拇外翻的护理
少穿不穿高跟尖头皮鞋，可减少拇外翻的发生。
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