急诊医学/膀胱损伤

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急诊医学

创伤与外科急诊
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  - 尿道损伤
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一、病因

（一）闭合性损伤　膀胱空虚时位于骨盆深处受到周围组织保护，不易受外界暴力损伤。当膀胱膨胀时，因膀胱扩张且高出耻骨联合，下腹部受到暴力时，如踢伤、击伤和跌伤等可造成膀胱损伤，骨盆骨折的骨折断端可以刺破膀胱；难产时，胎头长时间压迫可造成膀胱壁缺血性坏死。

（二）开放性损伤　多见于火器伤，常合并骨盆内其他组织器官的损伤。

（三）手术损伤　膀胱镜检查，尿道扩张等器械检查可造成膀胱损伤。盆腔和下腹部手术，如疝修补，妇科恶性肿瘤切除等易致膀胱损伤。

二、病理

（一）挫伤　膀胱壁保持完整，仅粘膜或部分肌层损伤，膀胱腔内有少量出血，无尿外渗，不致引起严重后果。

（二）破裂膀胱破裂可分两种类型。

1.腹膜外破裂　破裂多发生在膀胱前壁的下方，尿液渗至耻骨后间隙，沿筋膜浸润腹壁或蔓延到腹后壁，如不及时引流，尿渗区可发生组织坏死、感染，引起严重的蜂窝组织炎。

2.腹膜内破裂　多发生于膀胱顶部。大量尿液进入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液积存于腹腔有时要与腹水鉴别。

3.尿瘘　膀胱与附近脏器相通可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘等。发生瘘后，泌尿系容易继发感染。

三、临床表现

膀胱挫伤因范围仅限于粘膜或肌层，故患者仅有下腹不适，小量终末血尿等。一般在短期内症状可逐渐消失。

膀胱破裂则有严重表现，临床症状依裂口大小，位置及其他器官有无损伤而不同。

膀胱外破裂时，主要表现有下腹痛，血尿及排尿困难或不排尿。检查时，不腹膨胀、压痛及肌肉紧张。伴有骨盆骨折时，耻骨支处有明显压痛。尿外渗和感染引起盆腔蜂窝组织炎时，患者可有周身中毒表现。

腹膜内破裂会引起弥漫性腹膜刺激症状，如腹部膨胀、普遍压痛、肌紧张、肠蠕动音降低和移动性浊音等。

膀胱与附近器官相通形成尿瘘时，尿液可从直肠、阴道或腹部伤口流出，往往同时合并泌尿系感染。

四、诊断

根据外伤史及临床体征诊断并不困难。凡是下腹部受伤或骨盆骨折后，下腹出现疼痛、压痛、肌紧张等征象，除考虑腹腔内脏器损伤外，也要想到膀胱损伤的可能性。当出现尿外渗、尿性腹膜炎或尿瘘时，诊断更加肯定。怀疑膀胱损伤时，应做进一步检查。

（一）导尿术　如无尿道损伤，导尿管可顺利放入膀胱，若病人不能排尿，而导出尿液为血尿，应进一步了解是否有膀胱破裂。可保留导尿管进行注入试验，抽出量比注入量明显减少，表示有膀胱破裂。

（二）膀胱造影　经导尿管注入碘化钠或空气，摄取前后位及斜位X线片，可以确定膀胱有无破裂，破裂部位及外渗情况。

（三）膀胱镜检查　对于膀胱瘘的诊断很有帮助，但当膀胱内有活跃出血或当膀胱不能容纳液体时，不能采用此项检查。

（四）排泄性泌尿系统造影　如疑有上尿道损伤，可考虑采用以了解肾脏输尿管情况。

五、治疗

膀胱挫伤无须手术，通过支持疗法、适当休息、充分饮水、给予抗菌药物和镇静剂在短期内即可痊愈。

腹膜外破裂，应在耻骨上腹膜外探查膀胱，找出破裂部位，必要时切开膀胱前壁寻找裂口，用羊肠线将裂口缝合，然后缝好膀胱前壁，最好放置耻骨上膀胱造瘘管。两周左右待伤口愈合后拨除尿管。腹膜外被血液、尿液侵润的组织，必须做充分的引流。引渗感染严重，波及腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊，及腹部，从耻骨上手术切口不能充分引流时，尚需在腹壁、阴囊或会阴切开引流。

腹膜内破裂如同腹膜外破裂一样，可先探查膀胱，找出破裂伤口，以羊肠线进行修补。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前间隙。要打开腹膜，吸出腹腔内液体，若发现其他脏器损伤则一并处理。

对于膀胱瘘应切除瘘口周围不健康组织，将瘘口分层缝合。如果膀胱结肠瘘，应考虑暂时性结肠造口术，使粪便不经修补处，以利愈合。

单纯的膀胱破裂修补比较容易，而尿瘘的修补比较困难。由于手术技术的进步，简单型尿瘘的治愈率已达95％以上，而复杂型尿瘘，如膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘等，由于组织缺损多、疤痕大及解剖部位隐蔽，治愈率仍不高。国内有用牛心包及胚胎膀胱修补膀胱阴道瘘达到较满意效果的报道。牛心包片对于瘘孔只起到暂时的支架作用，主要依靠受体膀胱粘膜移行上皮再生，覆盖其上，纤维组织包裹其外，达到修补瘘孔的目的。胚胎膀胱片，从免疫学角度看，其组织尚未具备明显的生物学特性，免疫系统处于不成熟状态，容易导致“免疫学宽容”。通过膀胱镜观察，供体可以成活，无坏死，与受体粘膜愈合尚佳。

尿瘘修补手术成功的关键在于手术野的充分暴露，局部存在足够利用的健康组织，以及“屏障”手术的合理使用。因此，对于膀胱颈部较大漏孔在一般方法难于修补的情况下，可以采用耻骨切开术。耻骨切开后，膀胱颈部、全部尿道和阴道前壁的两侧可以获得充分暴露，不仅分离瘘孔及其相邻的组织时解剖清楚，操作方便，止血彻底，而且切除瘘孔与耻骨后筋膜之间的疤痕组织及缝合瘘孔两个侧角时，都比其他途径方便。为了促进修补术的成功，国内采取股薄肌移植术也获得了满意的效果。股薄肌移植术是从股内侧游离股薄机，保留该肌的血管神经，切断股薄肌的远端，然后牵引至膀胱颈部一侧间隙后，环绕膀胱尿道吻合口，使其周围均有股薄肌覆盖。由于该肌有一定厚度和长度，血运又比较丰富，既可做为组织“屏障”，增加瘘孔的愈合能力，又可防止术后压力性尿失禁，是一举两得的辅助方法。

术后采取综合疗法，使患者获得充分休息，足够营养，适当水分，纠正贫血，控制感染以期早日恢复。

有些闭合性膀胱损伤，膀胱裂口不大而尿外渗又比较轻时，若就诊及时，也可在严密观察下通过保留尿管，抗菌治疗等非手术疗法，获得满意效果。