急诊医学/水和钠代谢紊乱

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急诊医学

总论
- 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡
  - 水与电解质平衡
    - 水与电解质平衡概况
    - 水和钠代谢紊乱
    - 钾代谢紊乱
    - 镁代谢紊乱

临床上水和钠的不平衡常同时发生，常见的为丢失水和钠，它们的程度可以不等，因此脱水可以分为等渗、高渗和低渗三种类型。前面已提到，钠离子（与相应的阴离子）是维持细胞外液中渗透压的主要因素。水和钠丢失的程度相适应时，细胞外液的渗透压维持在正常范围以内，称为等渗性脱水。如钠离子丢失较水少，钠含量在150mmol/L以上，为高渗性脱水（渗透压>320mmol/L）。如钠离子丢失较水多，其含量在130mmol/L以下时，为低渗性脱水（渗透压<270mmol/L）。如不考虑水和钠丢失的情况，仅凭血清钠含量是不能得出高渗和低渗脱水的结论的。因为由于钠摄入量过多，水并未丢失，血清钠含量也可以升高，反之也如此。所以必须全面来估计。上述分类在儿科病人的处理上尤为重要。

临床上常见的水和钠代谢紊乱有两类，脱水和低钠，但更常见的是混合性的紊乱，偶尔可遇到水过多和高钠。

（一）脱水一般讲，脱水的主要原因不外摄入不足和丢失过多。单纯脱水更常见是正常丢失而摄入不足，如长期不能进食的病人。更多见为混合性丢失。丢失水分的原因很多，常见为大量出汗、高热时代谢率增高、糖尿病酸中毒等。

发生脱水的初期，细胞外液和血容量首先减少，尿量变少，但钠和氯仍相应地随尿排出。脱水继续加重后（超过36～48h，未纠正），肾小管可吸收钠和氯离子的能力显著加强，尿内钠和氯的含量明显降低，细胞外液的渗透压上升。通过渗透压受体，刺激ADH的分泌增加，肾小管再吸收水、Na⁺、K⁺均加强，发生少尿和无尿。血内氮质代谢废物增多。脱水再加重时，由于细胞外液的渗透压超过细胞内的，于是细胞内的水分逸出至细胞外液中，引起细胞内脱水。

1．症状　①水丢失超过体重2%出现口渴；②水丢失超过体重6%出现剧烈口渴、尿少、软弱无力、表情迟钝，脱水严重时可以发生谵妄和精神失常；③水丢失超过体重15%出现昏迷、死亡。

2．诊断　①病史和体征：体征重点表现在皮肤失去弹性，舌干燥和眼球下陷；②尿少、比重高；③血钠含量增高（>145mmol/L）；④血浆渗透压升高；⑤血红蛋白升高，血细胞计数增高。

3．治疗成人脱水时补充液体量不如小儿要求严格，需要较为精确的计算。当明确脱水而不是肾功能损害时，成人补液往往可参考尿量来进行，迅速补充5%或10%葡萄糖液500～1000ml。如尿量满意，每日补液量可达3000～3500ml(糖与盐的比例为2：1或3：2)。也可参考下列公式来估计需液量：

男病人需水量（L）	=	估计体重	×	60	×	（	1-	142	）
				100				［Na⁺］

女病人需水量（L）	=	估计体重	×	55	×	（	1-	142	）
				100				［Na⁺］

<注>Na⁺为病人的血浆钠含量的mmol数。

代入公式求得需水的估计量，还要加上每日生理最低需要量1500ml，可分1～2日内补足，第1天补充1/2～2/3，根据情况决定，避免补给过速、过多的水，以致引起肺水肿。

（二）低钠　主要原因为丢失钠多于水，临床上常见的病因为大量胃肠液丢失，肾小管再吸收钠的功能损坏（慢性失盐性肾炎），在限制钠盐的情况下，使用强利尿剂（如利尿酸钠、速尿、汞撒利等），多次大量放腹水等。

血清钠降低后，细胞外液的渗透压降低，水分进入细胞内，引起细胞肿胀。同时有效血容量明显降低，可以引起循环衰竭和急性肾功能衰竭，尿内钠和氯的排出达到很低水平，甚至零。

1．症状　如低钠不严重，病人常无自觉症状，如发展至：①缺NaCl0.5g/kg，就可以发生疲乏、眩晕、甚至昏厥等；②缺NaCl 0.5～0.75g/kg时发生厌食、恶心、呕吐、视力模糊、脉搏细速、血压降低；③缺NaCl0.75～1.25g/kg时发生神情淡漠、木僵、昏迷，并有休克表现，有时可以发生肌肉痉挛性疼痛、阵挛性腹痛。

2．诊断　①病史有无失钠情况；②周围循环衰竭表现；③血钠降低、尿素氮增高。

3．治疗　轻度的低钠，一般静脉输入5%葡萄糖氯化钠液2000ml左右即可纠正。如已发生低血容量性（低钠）休克，应着重补充足够等渗盐液和胶体溶液，不要单从升高血压着手。测量中心静脉压来提示血容量概况，然后输入血浆或其代用品500ml，继以等渗盐液500ml在1h内输完。此时血清钠测定已可得出结果。可按下述公式估算：

需补钠（mmol）=［142-病人血钠（mmol/L）］×体重（kg）×0.6

开始补入总量的一半，观察效果，复查血电解质，再估算。

在稀释性低钠，不能多补水，可补充高渗（3%～5%）氯化钠溶液。