急诊医学/机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证

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急诊医学

呼吸系统疾病急诊
- 机械通气和氧气治疗
  - 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
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  - 机械通气治疗和呼吸机的调节
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  - 机械通气的监护和呼吸机的停用
  - 氧气治疗

一、治疗目的

（一）维持代谢所需的肺泡通气这是治疗的基本目的。应用气管插管或气管切开保持呼吸道通畅，加上正压通气以维持足够的潮气量，保证患者代谢所需的肺泡通气。

（二）纠正低氧血症和改善氧运输呼吸机的应用可改善换气功能，近来由于应用了呼气末正压呼吸（positive/end-expiratory pressur,PEEP）等方法，可使肺内气体分布均匀，纠正通气/血流比例失调，减少肺内分流，从而提高氧分压。

（三）减少呼吸功应用机械通气可减少呼吸肌的负担，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同时也可减轻心脏的负荷。

二、适应证

（一）预防性通气治疗危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担。其指证如下。

1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者　①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重的慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。

2．减轻心血管系统负荷　①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。

（二）治疗性通气治疗临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。通气治疗的呼吸功能指标列于表28-1。

表28-1 机械通气的肺功能指标

项目	正常值	机械通气的指证
1．潮气量（V_T）,ml/kg	5～8	<5
2．肺活量（VC），ml/kg	65～75	<15
3．第1秒用力呼气量（FEV₁），ml/kg	50～60	<10
4．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%)	80～100	<50
5．呼吸频率（f），次/min	12～20	>35
6．最大吸气力（MIF），kPa(cmH₂O) 每分通气量（ E），L/min	7.84 ～9.81(80～100) 5～6	<1.96(20) >10
7．死腔百分比（V_D/VT），%	25～40	>60
8．PaCO₂,kPa(mmHg)	4.8～5.87(36～44)	>7.33(55)
9．PaO₂,kPa(mmHg)	10.0～13.3(75～100)	<6.67(50)(吸空气)
10．肺泡-动脉氧分压差［P（A-a）O₂］ KPa(mmHg),吸入100%氧	3.33～8.66（25～65）	>46.67(350)
11．PaO₂/吸入氧浓度比值（PaO₂/F_iO₂），kPa(mmHg)	46.67～60.0(350～450)	<26.7(200)

但是临床实践表明，危重患者测定肺功能较为困难，有时难以应用肺功能数据判断患者是否需要机械通气治疗。血气分析可为通气治疗提供必要的佐证。如PaCO2升高（>7.33kPa）为通气治疗的直接指证。COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平，一般当PaCO2高于9.33～10.7kPa，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患者，当出现严重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25时，应接受机械通气治疗。

　　临床上应用机械通气治疗的常见病因有①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤连枷胸；⑥呼吸肌衰竭。