外科学总论/局部麻醉

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外科学总论

麻醉与复苏术
- 麻醉前准备
- 全身麻醉
- 肌肉松驰药在麻醉中的应用
- 气管内插管术和麻醉装置
- 全身麻醉的并发症
- 局部麻醉
- 椎管内麻醉
- 野战麻醉原则
- 全身低温
- 控制性降压
- 心肺脑复苏

局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。适用于较表浅局限的中小型手术。但用于范围大和部位深的手术时，往往止痛不够完善，肌肉松驰欠佳，用于不易合作的病人尤其是小儿时必须加用基础麻醉或辅助麻醉，故其应用范围是受到一定的限制。常用的局麻药有酯类如普鲁卡因、丁卡因及酰胺类如利多卡因等。为了安全和恰当地运用局部麻醉，必须熟悉局麻药的药理、周围神经解剖以及局麻操作的基本原则。

一、局部麻醉方法

（一）表面麻醉　将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或检查。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用药为0．5～1％丁卡因，一次限量为40毫克，2％利多卡因，一次限量为200毫克。因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于浸润麻醉药最大剂量的1／4～1／2。

（二）局部浸润麻醉　将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。其方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术（图1－23）。然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。常用0．5～1％普鲁卡因，一次总量不超过1克。

图1－23 一针技术

（三）区域阻滞麻醉　采用局部浸润的方法，由皮丘向四周及深层组织扩大浸润，由点成线、由线成面，由许多面而成为一立体阻滞区域，对手术区形成一包围圈，以阻滞神经纤维的向心传导，即为区域阻滞麻醉（图1－24）。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。

（四）神经阻滞麻醉　将局麻药注射于神经干（丛或节　）的周围，以阻滞其神经传导，使该神经支配区产生麻醉作用，称神经阻滞麻醉。此法能以少量的局麻药产生较大的无痛区，效果好而安全，常用臂丛阻滞，颈丛阻滞等。

臂丛神经阻滞

臂丛是由颈5～8及胸1脊神经的前支组织，支配上肢的运动和绝大部分的感觉。上列脊神经出椎间孔后，在前、中斜角肌之间合并成为上、中、下三干，在锁骨平面的上方，每干又分成前后两股共六股，下行至腋窝顶时，三个后股组织成后束，下干的前股延伸为内侧束，上、中两干前股合成外侧束，最后在腋窝中部分出正中、挠、尺、肌皮等长支。从解剖上看，臂丛各支在前、中斜角肌间、第一肋骨面以及腋窝顶部三处比较集中，故临床上常经肌间沟、锁骨上及腋窝三种径路以阻滞臂丛（图1－25、26）

1．肌间沟径路病人仰卧，肩下垫一薄枕，头偏向对侧，患者肩下垂。要求病人抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨头，其外侧即为前斜角肌，于前斜角肌的外缘可摸到一上小下大呈三角形的肌间沟，即为前、中斜角肌的肌间沟。此沟位于锁骨中点上方2～2．5厘米或肩胛舌骨肌上方，外缘紧靠颈外静脉，底部有锁骨下动脉，沟内有臂丛神经。一般用22G穿于刺针于肌沟中段垂直进针，穿过皮肤和两斜角肌间之筋膜时有突破感，回抽无血或脑脊液，即可注入麻药。如突破感不明显时，可使穿刺针朝内、后下方刺入稍许，常可获得异感，深度为1～2厘米，然后注入麻药。

此法只要定位正确，则成功率颇高，并发症亦少。因阻滞范围较广，除上肢外，又可用于肩及锁骨部手术。药量大时能阻滞同侧颈丛。由于对臂丛下干各分支阻滞较差，故有时前臂尺侧麻醉不全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。

图1－24 区域阻滞麻醉

图1－25 锁骨上肌间沟解剖

图1－26 臂神经丛阻滞

2．锁骨上径路　病人体位同肌沟法。在锁骨下动脉搏动点外侧或锁骨中点上方一厘米处，以22G针作一皮丘，经皮丘向内、后及下方刺入，进针1～2厘米后可刺中第一肋骨，紧贴肋骨面寻找臂神经丛，如上肢出现异感，抽吸无回血，即可注药。

此法的麻醉范围仅达上臂中上1／3交界处，为此仅适用于上臂中1／3以下区域的手术。

3．腋窝径路　病人仰卧，患肢上臂外展90度，前臂屈曲外旋，手掌放于头下。在胸大肌肱骨端止点的下缘，接触腋动脉的搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动的最高位置，即为穿刺点。用左食指固定腋动脉，右手持22G注射针沿腋动脉上方刺入，穿过腋筋膜时常有阻力消失感或异感，并可见针头随腋动脉搏动而跳动表明针已进入腋鞘管，深度约1～1．5厘米，回抽无血，即可注入麻药。

此法麻醉范围较小，有时挠神经阻滞不全，仅适用于肘关节以下的手术。

臂丛阻滞并发症　①药物毒性反应；②气胸或张力性气胸；为刺破胸膜或肺泡所致，多见于锁骨上径路穿刺。③邻近的其它神经被阻滞，多见于肌间沟和锁骨上径路穿刺。如阻滞星状神经节而出现霍纳氏综合征，阻滞喉返神经出现声音嘶哑，阻滞膈神经出现同侧隔肌麻痹而导致通气不足，此类并发症并不多见。④全脊髓麻醉：因药物误入椎管内所致，是最严重而罕见的并发症。

二、常用局麻药（表1－13）

表1－13 常用局部麻醉药的临床用途、剂量、浓度表

浓度剂量	药名
浓度剂量	普鲁卡因		丁卡因		利多卡因
麻醉种类	常用浓度	一次剂量	常用浓度	一次剂量	常用浓度	一次剂量
表面麻醉			1～2％	20～40毫克	2～4％	200毫克
浸润麻醉	0.25%～1%	1克	0.05～0.1%	100毫克	0.25～0.5%	0.4～0.5克
脊椎麻醉	5～6%	120～150毫克	1%克葡萄糖	10～15毫克	5%加葡萄糖	120毫克
硬膜外麻醉	2～3%	0.8克	0.25～0.3%	75～90毫克	1～2％	0.4～0.5克
臂丛麻醉	1.5～2%	0.8克	0.2～0.3%	75～90毫克	1.5～2％	0.4～0.5克

三、局麻药的不良反应

（一）毒性反应　指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。

原因：①局麻药逾量；②单位时间内药物吸收过快，如注射到含血管丰富的部位或误入血管内。③机体对局麻药的耐受性降低，多见于恶病质、严重感染、严重贫血、肝功不良、维生素缺乏，高热等病人。④药物间的相互作用，如同时使用两种局麻药而不减量（按规定两同类药物相加剂量应相当于其中一种药的最大量）。

症状：主要表现为中枢神经及循环系统的变化。中枢神经的抑制性神经元容易遭受局麻药的抑制，结果使兴奋性神经元的作用相对加强，由此引起中枢兴奋和惊厥。如局麻药浓度再升高，则使兴奋和抑制性神经元都受到抑制，即引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至心跳停止。

治疗：①立即停用局麻药。②支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即复苏。③抗掠厥：静注安定0．1-0．2mg/kg或2．5％硫喷妥钠3-5ml，亦可用速效肌松药。
预防：局麻前应给予适量镇静药。局麻药液中加肾上腺素，浓度为1：200，000-500,000,可使局部血管收缩，减少创口渗血。延长局麻药的吸收，增加麻醉作用时间，减少局麻中毒反应。肾上腺素的浓度不宜过高，以免组织缺血坏死。足趾、手指和阴茎等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围疾病亦不宜使用。

（二）过敏反应　有极少数病人在使用局麻药后出现皮肤粘膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克等症状，称为过敏反应。有即刻反应和迟缓反应两种。目前尚无可靠的方法预测。皮内或眼结合膜试验均可能有假阳性和假阴性，只供参考而难作定论。凡病人属过敏体质或有过敏史者应小心。酰胺类较酯类局麻药过敏反应发生率低。对疑有对酯类过敏者，可改用酰胺类。