医学影像学/肝的CT与MRI诊断
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肝的CT检查安全、可靠，有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤，都是CT检查的适应证。CT能确定病变的部位、范围、大小和性质，还能了解肿瘤有无转移，门静脉或腔静脉有无瘤栓等。对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好。CT还能对上腹部情况包括胆囊、脾、腹膜后腔、有无腹水等作全面了解。CT与USG是肝检查的首选检查法，对病变的典型表现可以确诊。对一些不典型病例，两者应配合使用，互相补充和印证，可使病变的诊断更为正确。
（一）CT检查方法 检查前5～6小时禁食。扫描前30分钟口服1%～2%泛影葡胺400～500ml，其目的是使胃和肠管显影，避免将胃或肠管误认为异常。取仰卧位，层厚10mm，自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描。先作平扫，多需作增强扫描，以便更好地明确病变、病变性质并了解血管的情况。
（二）正常CT表现 CT上，肝呈密度均匀的实质性软组织影，CT值为50～60Hu，高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影，增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常胆管分支细小，通常平扫和增强都不能见到。
正常肝轮廓光滑，其形状及胸部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组织，呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管（主要是肝总管）位于其前外方。增强后门静脉较易识别，呈圆形高密度影，位于下腔静脉之前。CT上易于区分肝的各叶，即左呈、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂（又称纵裂）为界：方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界；横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分开；尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别。不同层面肝的解剖结构见图4-3-4。
图4-3-4 肝不同层面CT表现
MRI用于上腹部实质脏器，并非首选方法。与CT相比，其主要缺点是成像时间长（需数分钟）和空间分辨力低。心和腹主动脉的搏动、呼吸运动和肠蠕动都造成明显的伪影，妨碍诊断。然而MRI也有其优点，即可以通过成像参数的改变来了解病变的信号特点，从而对病变做出鉴别诊断；MRI还可以三维成像以及不用造影剂即可了解大血管的情况。随着MRI功能和成像方法的开发和改善，例如心电门控，呼吸门控，梯度回波快速成象技术等，MRI对腹部脏器尤其是肝脏疾病的诊断价值逐渐被认可。对于肝内占位病变，如USG和CT定性或判断有困难时，可使用MRI。
（三）MRI检查方法 常规使用自旋回波成像技术T1WI和T2WI作横断面和冠状面成像。必要时可加用；①梯度回波快速成像；②冠状面和（或）矢状面成像，用于确定病变的位置及其与邻近器官的关系；③静脉注射造影剂GdDTPA作增强成像。在有条件的情况下，可辅以心电门控，呼吸门控等技术以减少伪影。
（四）正常MRI表现在横断面图像上肝的解剖形态与CT图像相似。正常肝的结构均匀，其信号强度中等，在自旋回波图像上略低于脾而高于背部肌肉。对肝左叶和肝右叶的近膈部分，MRI显示比CT为优，因为CT在该处常由于胃内气体、膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影。肝外与肝内血管，主要是静脉呈低信号，显示良好，明显优于CT平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号，气体显示为极低信号。
（五）肝疾病CT、MRI表现与诊断
1.原发性肝癌 CT平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15～25秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，2～3分钟内即恢复为原来的低密度状态（图4-3-5）
图4-3-5 原发性肝癌
CT增强扫描，肝右叶有一较大圆形低密度肿块（↓），其边缘
部可见多个较密度的强化结节，其强化程度不如正常肝，中
心部仍为未强化的低密度区
除了上述密度改变外，CT还可能看到另外一些改变，包括①癌瘤处体积增大，轮廓隆凸；②肿瘤压迫肝门和（或）肝裂，使之变形和移位；③门静脉内瘤栓，表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强；④邻近器官如胃、胰、肾的受压移位；⑤附近或远处淋巴结增大（转移），腹水或其他脏器转移。
肝癌常在肝硬化的基础上发生，因此常可见到肝硬化的CT表现。
原发性肝癌在T1WI上肝癌的信号强度低于肝，境界常不清楚，有时难以认出。在T2WI上癌瘤较易识别，其信号高于正常肝，常不均匀。癌瘤中心常有不规则更低信号区，肿瘤边缘有时有一低信号的包膜（图4-3-6）。注射造影剂后肝癌信号明显增强，可低于或高于正常肝的信号，境界更为清楚，其中低信号区（出血、坏死、瘢痕）则无强化。若有门静脉内瘤栓，可于低信号的门静脉中出现高信号块影。
图4-3-6 肝癌（MRI）
A、T1WI肝右叶可见大块较低信号区，其内信号不均，轮廓不规
则（↓）。门静脉内可见相同信号强度影像，为癌栓所致（↓）
B、T2WI上述稍低信号区成为稍高信号区（↓），门静脉内癌栓的信
号也增强（↓）
2.海绵状血管瘤 CT平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀。较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难于肝癌鉴别。增强扫描尤其是动态扫描是鉴别诊断的必要手段，而以且注射和扫描技术起决定性作用。以60%～70%泛影葡胺60ml于30秒内注入静脉，注射完毕立即对病区层面进行扫描，然后在1、3、5分后再对病区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后10～15分。在注射造影剂60秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度的增强灶，代表瘤中的“血窦”，其密度与主动脉的密度相近，明显高于正常肝。在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”，即整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程约为几分钟到10～20分钟。造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别的重要征象。较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度（图4-3-7）。
图4-3-7 肝血管瘤
CT增强扫描，注射造影剂后10分钟，可见原来两个低密度
区被造影剂基本完全充盈（↓）。图为两个相邻层面
血管瘤在T1WI上表现为均匀低信号区，较大的血管瘤则在其中心结构不均匀且信号更低，乃由于其中的血管和纤维化所致。上述表现与肝癌难以鉴别。T2WI对鉴别诊断很重要，血管瘤的信号很高，而其他实体性肿瘤只稍高（图4-3-8）。最近文献报道，MRI对肝癌和血管瘤鉴别诊断的准确性优于CT和USG，92%病例可作出鉴别。注射Gd-DT-PA行增强检查也有助于血管瘤的鉴别，血管瘤的信号强度比肝癌增高更快，更强，且停留时间更长。
图4-3-8 肝血管瘤（MRI）
A.T1Wi 肝左叶有一边界清楚的低信号区（→）
B.T2WI 原低信号区表现为极高信号（→）
此例CT检查亦表现为典型的血管瘤征象
3.肝脓肿 CT显示为境界清楚的圆形低密度区，CT值20～30Hu轮廓多整齐。脓肿壁表现为一圈“晕”，其密度高于脓腔而低于正常肝。增强扫描脓腔不强化，脓肿壁呈环形增强，轮廓光滑整齐，厚度均匀。若腔内有气体和（或）液面则可确诊。
肝脓肿在MRI上呈液体病变的信号特征，即长的T1和T2。T2WI上呈圆形、境界清楚的低信号区，其周围有一圈低信号晕围绕。注射Gd-DTPA后这一圈晕呈高信号环。
4.肝囊肿 典型CT表现为单发或多发边界锐利光滑的圆形低密度区，CT值与水接近。增强扫描囊肿不增强。
肝囊肿的MRI特点是T1和T2时间极长，在T1WI上其信号极低，低于血管瘤和肿瘤的信号，在T2WI上则其信号强度高于血管瘤和肿瘤。注射Gd-DTPA后，肝囊肿信号不增强。有时在T2WI上囊肿和血管瘤的信号强度相似，难以区别，则应利用T1WI加以区别，此时囊肿的信号强度明显低于血管瘤的信号。
5.肝硬化 CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。平扫表现为肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝缩小。肝轮廓凹凸不平呈结节状。肝各叶大小比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门和肝裂增宽。脾增大是诊断肝硬化的重要根据，其外缘前后径超过5个单元，（一个肋骨或肋间隙称为一个肋单元）。病情进展者或伴有腹水，表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。有些硬化患者没有CT变化。
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