乳突根治术

乳突根治术

本手术的目的在于清除中耳及乳突病灶，并使乳突腔、鼓窦、鼓室和外耳道连成一大腔，以利引流，防止颅内外并发症的产生。

适应证

图1 耳内切口

图2 暴露乳突筛区

图3 乳突筛区

图4 凿开鼓窦

图5 清理胆脂瘤

图6 凿断骨桥

图7 清理中耳肉芽

图8 修剪皮瓣

图9 术腔填塞纱条后缝合

1、胆脂瘤型中耳炎。

2、中耳炎及乳突炎有颅内外并发症者。

3、结核性中耳炎及乳突炎，乳突x线片有骨质破坏，药物疗法不能治愈者。

4、中耳乳突肿瘤未涉及颅内者。

术前准备

同单纯乳突凿开术。

手术器械

同单纯乳突凿开术。

麻醉

同单纯乳突凿开术。

手术方法

1、耳内切口  于外耳道底壁骨部与软骨部交界处稍向外6点钟处开始，沿后壁切至上壁1点钟处后，刀锋转向耳屏及耳轮脚间方向，沿耳轮脚前方2-3mm上延1.5-2.0cm（图1）。切开皮肤及骨膜，用剥离器沿骨质分离乳突表面，上过颞线，下达乳突尖，使乳突各解剖标志充分暴露，并分离外耳道后壁、上壁皮肤至鼓环。止血后，置乳突自动拉钩张开。

2、凿开鼓窦 用圆凿或电钻凿开乳突，找到胆脂瘤破坏腔后，削薄前方外耳道骨壁，上缘平鼓窦盖，后缘达乙状窦前骨壁，沿途将我余的骨质及乳突内气房或板障骨尽皆磨除，使颅中后窝的脑膜和乙状窦形状清晰可见（即为乳突骨骼化）。于脑膜与乙状窦交界处为窦脑膜角，循此角向内必达鼓窦。清除乳突腔内及鼓窦处胆脂瘤皮屑及肉芽等病变并检查鼓窦盖及乙状窦骨壁有否破坏（图2、3）。

3、断桥及修平面神经嵴  在外耳道后壁近鼓窦盖处深部，以弯形探针朝上鼓室方向探索，即可探到鼓窦入口，用圆凿或电钻平鼓窦垂直向下，用平凿尽可能将外耳道后壁（面神经嵴）削低，但术中切勿削低于水平半规管管嵴。凿子斜面向下，直至骨桥凿断（即鼓窦入口外侧的外耳道骨壁），底部可见致密光滑的隆起，为水平半规管嵴，用圆凿配合钳或电钻去除上鼓室外侧壁，使鼓窦盖及鼓室盖成一连续骨板，充分开放上鼓室（图4、5、6）。

4、清理中耳  仔细检查鼓窦入口处引流是否宽敞。如砧骨及锤骨已损坏，且影响引流，可用肉芽钳或膝状镊夹住，稍加摇动小心取出，砧骨与镫骨间粘连可先用探针轻轻剥离，鼓室内肉芽等病变组织亦应尽量去除。清扫鼓室底时，当心损及颈静脉球；清扫鼓窦入口底部时，小心损及面神经及水平半规管。咽鼓管内肉芽亦应用小刮匙予以刮除，刮除时应向前外方，以免损伤颈内动脉管（图7）。

5、修剪皮瓣　放松乳突自动拉钩，于外耳道后壁与上壁交界处，用小剪刀自外向内剪开外耳道皮肤至鼓环，并沿鼓环剥离后壁皮肤向下直达底部，将皮瓣翻转覆盖于外耳道后壁（面神经嵴）及乳突腔（图８）。使乳突腔、鼓窦、外耳道成一连贯大腔。检查皮瓣，若太厚可将皮下组织修剪去除。术腔内填以碘仿纱条后缝合伤口（图9）。

注意事项

1、防止耳廓软骨膜炎，耳内切口勿太近耳轮脚，一般保持0.5cm左右，切口时应将耳廓稍上提，避免耳轮脚尖端突出处被切去。如已切伤耳轮软骨，则应将切下之软骨去除，局部仔细止血，以免软骨坏死、感染，术后严密观察，加用抗生素。

2、防止外耳道狭窄  耳内切口应在外耳道软骨与骨部交界处，勿太深，也不应过长成环形，以免造成狭窄。

3、防止面神经损伤  要注意以下几点：

（1）削平外耳道后壁时凿子要斜行，逐层削低。忌垂直将大块骨质凿除，在近面神经管时，创面常有血渗出，更应小心。

（2）断桥时，凿子垂直向下，要平稳把持，用力勿过强，防止断桥时凿子失手下切，损伤面神经。

（3）寻找鼓窦入口时，切忌用思乱探，如术野不清，应将鼓窦腔上方及上鼓室外侧壁之悬骨充分清除。

（4）清理中耳肉芽时应极其小心。钳子牵拉方向在近鼓岬处（即面神经水平段）应取横行水平方向，在近鼓窦处应取垂直向后上方向，避免撕断面神经，在钳取肉芽时要注意病人面部表情，如发现面部肌肉随肉芽牵拉而抽动，则示已损及面神经，应更小心。

4、听骨的去留问题  由于乳突根治术的主要目的在于去除病变，充分引流，防止并发症的产生，因此保证引流通畅应作为首先考虑的问题。如听骨链原已不完整，听骨存在影响引流，则可将听骨去除。并可根据病变条件，适当作鼓室成形术。

5、防止鼓窦盖、乙状窦损伤  术前应仔细研究x线片，如有鼓窦盖低位或乙状窦骨壁前位，凿子或电钻勿太高或太后，以免损伤其骨板。暴露乳突、鼓窦，应按解剖定位逐层仔细进入。

术后处理

1、一般处理，术后每日更换敷料，5d拆线并逐渐抽取纱条。术后密切观察有无面瘫、眼政治协商会议震颤或其他神经症状，以便及早发现和处理。

2、并发面神经瘫痪，多因面神经受损伤所致，若在术后5-6h内出现周围性面瘫，经适当处理，迅速抽去填塞纱条，加用激素、抗生素等，大多能在3-4月后逐步恢复。若面神经在术中误伤断裂，则应作面神经修补术。