单纯乳突凿开术

单纯乳突凿开术

本手术目的使乳突及中耳引流通畅，以利控制耳部急性感染，防止炎症扩散。

适应证

图1 手术切口

图2 暴露乳突筛区

图3 trautmann's三角

图4 用电钻磨开乳突筛区

图5 用圆凿凿开乳突筛区

图6 清除乳突外层有质及病变组织

图7 用电钻或刮匙使乳突腔轮廓化

图8 窦脑膜角

图9 纱条填塞

图10 缝合切口、放置引流

1、急性中耳乳突炎，有下列征象：①乳突部软组织红肿，鼓窦、乳突尖部压痛明显；②外耳道后上壁下塌；③乳突x线摄片有骨质破坏；④合并骨膜下脓肿、面瘫及其他颅内外并发症。

2、慢性胆脂瘤性中耳炎，合并骨膜下脓肿或颅内外并发症，需行乳突根治术，但全身或局部情况只允许作手术探查引流。

手术器械：乳突牵开器、乳突咬骨钳、圆凿（3mm、5mm、7mm）、平凿（2mm、4mm、6mm）、电钻等。

术前准备

1、剃除耳前、后上方3-5cm范围内的头发，女病员梳好辫结。

2、清洗耳廓及外耳道。

3、术前1h口服苯巴比舀0.1g（儿童酌减）。

4、全麻者，术前45min，皮下注射阿托品0.4mg。

麻醉

可采用局麻、强化麻醉、全麻。

局麻取1%普鲁卡因20ml，注射以下四处：①耳后耳廓附着部乳突表面皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳大和枕小神经。②经耳后耳廓附着部中点，以长针头向外耳道上、后下壁方向局部浸润，麻醉迷走神经耳支。必要时可直接经外耳道口注射于外耳道深部上、后下壁。③外耳道前壁骨部与软骨部交界处皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经。④耳屏及耳轮脚之间，皮肤及骨膜下浸润，麻醉耳颞神经上支（耳后切口可不注射此点）。

耳后注射勿太近茎乳孔，以免引起暂面瘫。

手术方法

1、体位：仰卧。头转向对侧，患耳向上，头下垫一棉圈，同侧肩下垫一沙袋。

2、切口：多取耳后切口。将耳廓推向前方，在耳廓附着部后方0.5cm处作一弧形切口，上至耳廓附着部上端，下至乳突尖端（婴幼儿下端切口离开乳突尖1-1.5cm），以免损伤在神经（图1），深达骨膜，用剥离器将骨膜向前后方向分离，暴露外耳道上三角区（图2），置服突自动拉钩。

3、凿开乳突鼓窦 应先明确乳突表面的解剖标志，决定鼓窦的位置，其定位方法如下：

（1）颞线：系颧突后根的延长线，为一表面平滑之骨线，标志鼓窦顶部，超过此线凿入会误入颅中窝。

（2）外耳道上棘：为外耳道后上缘向前外方伸出之小三角形或菱形的骨性隆起，鼓窦入口在此棘稍后方。

（3）筛区：外耳道上棘后方一小区域。呈多个筛状小孔，为小血管通入鼓窦之通路，剥离骨膜后，筛孔常可见渗血。

（4）外耳道上三角区：上缘为颧突后根的延长线，前边为外耳道后缘之切线，后下缘自颧突后根的延长线引到外耳道下缘之斜线，以上构成的三角区为trautmann's三角，其深部即为鼓窦（图3）。

用圆凿或电钻以筛区为中心，上方勿超过颞线，后方离外耳道后壁1cm内，前方在外耳道上棘后缘henle，与外耳道长轴平行方向凿入扩大乳突腔（图4、5），如原有乳突骨板破坏形成瘘孔，则可先以探针探索，沿瘘孔凿入。凿开乳突腔时应自上而下，由后向前，由下向上，从前向后，循次凿开，外层较宽深部渐窄，后方宜浅，前方宜深，使术腔呈斜坡形。凿上缘及前缘时，凿子应与骨面垂直。凿后缘及下缘时，凿子应取斜位。在成人凿深约10-15mm，即可达鼓窦。

4、清除病变组织 以刮匙、圆凿、咬骨钳或电钻将乳突外层骨质、各病变气房、肉芽及坏死组织清除（图5）。其范围上达鼓窦天盖，后达乙状窦骨板，下达乳突尖部，前达外耳道后壁。将各部交界处如窦脑膜角处等病变组织均需刮 清，但勿将各骨壁刮穿。以小刮匙，匙背朝内，向外上方用力扩大鼓窦入口，将病变粘膜及骨质刮净，底部可见水平半规管嵴，其前下方即为面神经管（图7、8），当心损伤。探针及刮匙勿深入鼓窦，以免损伤听骨。

5、填塞纱条 乳突腔内气房应完全开放，术腔光洁，以生理盐水冲洗，去除碎骨，用耳内小纱条一端置于鼓窦引至上端创口，复转回至腔底，来回数次，使向外充分引流（图9

），创口敞开。创口亦可部分缝合（图10）。拭净外耳道，置消毒纱条一段于外耳道口，用消毒耳敷盖于创口，外用绷带作扇形包扎。先将绷带在额部水平固定2-3道后，水平与斜形交叉重叠包扎，绷带应向后上用力，松紧适宜，术侧眼外上方先置一小纱条，待包扎后收紧，以免绷带遮住术侧眼睛。

注意事项

1、耳后切口位置，若乳突部肿胀，耳廓附着不易辨认时，将耳廓向内（即向外耳道深部方向）加压，可现皱纹，使附着部明显可见。

2、小儿乳突尖未发育，面神经穿过茎乳位置较浅，故耳后切口位置应距耳廓附着部下端1-1.5cm，以免伤及面神经。

3、关于找鼓窦 首先充分暴露乳突表面标志，应从外耳道上三角为标志凿入。有的病人外耳道上棘突出不显，可由筛区凿入，也可在暴露窦脑膜三角后在相应的耳道后壁上方凿入。在凿近鼓窦时，常可见有脓血渗出，一般再稍凿深，可现小孔，以探针小心探索深度及上壁、后壁范围后再逐步加以扩大。

4、清除乳突病变组织，刮除面神经周围病变小房及鼓窦、鼓窦入口病变时需特别小心,以免误伤面神经，清理后壁气房时，如不能确定是乙状窦骨壁还是气房，可用探针沿可疑腔之骨壁探入，如为小房，即可见骨腔。

5、术中如见鼓窦盖、乙状窦骨壁已有破坏，应将破坏区稍加扩大，直至正常脑膜（正常脑膜为白色、有弹性、光泽）。

6、如术中误伤鼓窦盖、乙状窦有壁而出血，可用明胶海绵或纱条压紧片刻。必要时可用颞筋膜贴补加碘仿纱条填紧。术后抽纱条时间延长数天或逐层抽去。

术后处理

1、全身性用药以抗生素为主，可静脉滴注，也可肌内注射。

2、每天伤口换药，将填塞纱条取出，清洗术腔创面，改换抗生素纱条湿敷创面。或每天更换敷料。