回肠膀胱术

回肠膀胱术

回肠膀胱术的基本优点是：①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋，因分流肠道短，使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比，电解质紊乱轻微，尿路感染的发病率较少。因此，回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。

⑴下腹横切口

⑵游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠

⑶在腹主动脉分叉正中处的后腹膜开一窗孔

⑷在骨盆缘以下3～4cm处切断输尿管

⑸将两输尿管上端由后腹膜窗孔引出

⑹肠段的不同两断端需经不同的处理

⑺用照明法研究血管的走行

⑻肠段的近端处需切断后四根血管弓

⑼吻合肠道关闭肠系膜留出一窗孔，引出游离肠

⑽将两输尿管断端纵行切开修成压舌板状，缝合后缘

⑾向输尿管放支架后将前缘缝合

⑿修剪肠段使之适当

⒀将输尿管吻合到肠段近端

a.切除一片皮肤

b.纵切腹直肌前鞘

c.分开腹直肌

d.皮肤窗孔应容二指

⒁在腹壁作一肠段通过的窗孔

a.肠段需突出皮肤6～8cm

b.固定肠段到皮下筋膜

c.外翻缝线

d.最后缝线

⒂造口的形状

图1　回肠膀胱术

⑴将输尿管端剪成压舌板状

⑵与分流肠袢吻合

图2　单输尿管与肠段吻合

[适应证]

1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。

2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。

3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。

4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。

5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。

6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。

[禁忌证]

病人不能自身照顾尿袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。

[术前准备]

与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。

[麻醉]

全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。

[手术步骤]

1.体位　仰卧位，头略向下倾。

2.造瘘口部位的选择　造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下[图1 ⑴]。

3.切口　作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠[图1 ⑵]。

4.切断输尿管　透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔[图1 ⑶]。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3～4cm处切断输尿管，并将断端结扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏，有利于以后的输尿管吻合[图1 ⑷]。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管末端，带到后腹膜的开孔处，与右输尿管并列[图1 ⑸]。

5.游离分流回肠袢　分流回肠袢应很快使尿液通过，并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。

分流肠管的最短途径是穿经腹腔，它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小，分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口，由于外侧间隙宽广，不易引起肠梗阻，因此不必试图将其关闭。

用末段回肠作为分流肠管。其最终长度约为15cm，但开始可分出一较长肠段（20～25cm），以便在造瘘时根据各方面张力情况适当修短[图1 ⑹]。分流肠管的近端可靠近腹主动脉分叉处和肠系膜根部，而远端需通过肠系膜的无血管区开孔，由腹壁造瘘口无张力地引出。

首先从回肠远段开始，将末端回肠提起，通过照光了解血管走行[图1 ⑺]。找到回结肠动脉与肠系膜上动脉最后分支之间的无血管区开孔，然后在距回盲瓣4～5cm处将边缘血管切断，在分流肠管的远端用一牵引缝合作标记，避免分流肠袢蠕动方向弄错；逆蠕动方向的分流术可引致肾积水。然后顺末段回肠选为远端切断处向上测量20～25cm，作为近端切断处。在该处的肠系膜缘开孔结扎3～4支终末血管支[图1 ⑻]。

在选定的两处，将小肠在肠钳之间切断，完成回肠分流肠袢的游离。以端-端吻合术式恢复肠道的连续性。将肠系膜开孔大部缝合，但在肠系膜根部留出孔道供分流肠袢通过[图1 ⑼]。

6.输尿管回肠吻合　第一步是连接两输尿管使形成一根管道，轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4～5cm处切断。在膀胱癌病人将切下的输尿管部分，送病理学检查或冰冻切片检查，排除未疑及的输尿管癌或原位癌；如发现有癌肿，则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管，如有广泛牵累，则适应作肾输尿管切除术。在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘[图1 ⑽]。每针缝合必须穿过输尿管壁的坚韧外层并拉紧。在到达修剪部上端之前，向肾盂插入10f气囊输尿管导管作支架。导管应该顺利通过，表示无输尿管梗阻。然后连续缝合修剪部的前缘，直到修剪部的两前角[图1 ⑾]。

将分流肠袢的近端与连接的输尿管对拢，务使没有张力[图1 ⑿]。用细肠线将该肠袢近端与连接的输尿管端端吻合。该缝合需通过肠壁和输尿管壁的全层。肠管和连结的输尿管管径不同，缝合时应注意消除其差距[图1 ⒀]。

输尿管回肠吻合完成之后，应将后腹膜开孔缘间断缝合到吻合口之上的分流回肠壁上，这样可使吻合口居于腹膜后位置，并减少吻合口张力。然后将分流回肠袢由保留未缝的肠系膜开孔处穿过，将多余的开孔孔隙间断缝合。

7.形成造瘘口　按预计的造瘘口将前腹壁的皮肤全层切除，将腹直肌前鞘纵行切开，将腹直肌肌纤维顺肌纹分裂，以两手指由腹腔向造瘘口顶出，在两指间将腹直肌后鞘和腹膜纵切开孔，使两指可以自由通过[图1 ⒁]。

由腹壁开口处探入腹腔一把肠钳，轻轻夹住分流肠袢的远端，经腹壁开口处拉出，至少拉出6～8cm，才够翻出适当长度的造瘘口。勿须将分流肠袢固定到腹壁各层，只需用几针间断肠线将其固定在浅筋膜即可。将分流肠袢的远端翻转，作3针穿过切缘的皮下组织，分流肠袢浆肌层深部以及该肠袢切缘的间断肠线固定缝合，保持其翻转的状态。此时造瘘口应凸出在皮肤表面2cm之上，并呈现健康的粉红色[图1 ⒂]。

[术中注意事项]

1.游离分流肠袢　回肠末段有时因以往放射治疗增厚，达不到选作分流的泌尿器官如左肾盂。对这种病人，应另选一段小肠作分流用。由于肠系膜动脉呈扇状分布到肠壁，因此在处理分流肠袢的系膜时，应注意不损害其血液供应，一般切开分流肠袢远端的系膜应深些，因为远端需达到皮肤。

偶尔在游离分流肠袢时虽作了各种努力，肠襻的颜色仍然比正常为暗，肠蠕动虽仍存在，但肠系膜出现斑点。如经热敷仍然不能很快改善，应将其切除，另选其它肠段。

2.造瘘口　为了避免分流肠袢远端出现张力，须将造瘘口选择在另一部位，或做一不翻转的平造瘘口。平造瘘口可节省出5cm回肠，血运也比翻转的更好。

3.单个输尿管　假如静脉肾盂造影显露一侧肾脏无功能，可用同位素肾图鉴别属于梗阻或肾实质破坏引起的无功能。当肾实质大部被结核破坏时，可结扎病侧输尿管，而将另侧输尿管吻合到分流肠袢。将单个输尿管修剪成压舌板状，将该管与回肠分流肠袢作端侧吻合，然后将该吻合口纳入腹膜后间隙[图2]。结扎无功能肾的输尿管并不经常引起症状，但偶尔肾脏可发生肾积水，引起疼痛，必须予以切除。

4.不应出现的手术错误

⑴回肠静脉吻合术　将睾丸静脉或卵巢静脉当做输尿管与分流肠袢吻合。分流肠袢造影可见造影剂进入下腔静脉。

⑵输尿管穿进牵引器的拉钩环内　在完成输尿管回肠吻合术后去除纱布垫时，发现输尿管穿过牵引器的拉钩环，应找技工将拉钩锯掉。

[术后处理]

1.禁食，胃肠减压，静脉输液48小时以上，直到肠麻痹期渡过。

2.不可立即装置永久性尿袋。术后造瘘口可发生水肿，应先使用一临时透明尿袋。

3.如曾放香烟引流，应在术后第4日去除。如曾使用支架，应在第7日去除，并在病程记录中注明，因为支架可缩入分流肠袢。

[术后并发症]

回肠尿分流术是一复杂手术，如与全膀胱切除术同时一期完成，常有术后并发症发生，必须严密观察，及早治疗。

1.无尿症及漏尿：术后当日泌尿外科医生首先应知道尿是否通过造瘘口。如果肠袢内无尿，可能有几个原因：①肾性或肾前性无尿症；②梗阻；③漏尿。

分流后诊断肾性或肾前性的无尿症是困难的，只有除外梗阻和尿漏才能确定。应检查中心静脉压，并静脉输入100～200ml 20%甘露醇冲击治疗，观察有无尿液增加。如果未使用输尿管支架，可在造瘘口内插入一导尿管，有时尿液可潴留在分流肠袢内而误诊为无尿。

梗阻作为无尿症的原因是罕见的，尤其是输尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只见于孤独肾病人。孤独肾的输尿管可在横越乙状结肠系膜处被阻，以致尿液不能进入分流肠袢。

尿漏入腹腔常表现为由引流处或伤口漏出大量分泌液。要说明它是否为尿液，需测定引流液尿素含量是否高于血液。有时并无尿液引出而所呈现的体征是败血症或肠麻痹；假如血尿素（但不是肌酐）值升高，应怀疑尿漏，即需作分流肠袢造影证实，可看到尿外渗。用虹吸引流的非手术疗法有时能治愈尿漏，但最好还是进行手术探查，尤其对尿漏已持续72小时以上者。往往尿漏是来自输尿管回肠吻合处，应在输尿管支架上修补。

2.造瘘口或分流肠袢坏死　泌尿外科医师在术后当天想知道的第二件事，就是造瘘肠袢是否健康。如呈粉红色，表示血运良好，如呈暗灰色表明缺血。这种颜色如果进一步恶化，需探查病人，弄明是造瘘口肠壁还是整个分流肠袢受到影响。假如整个分流肠袢缺血，须将其切除，连接的输尿管闭合并做双侧肾造瘘术，3个月之后，另作新分流肠袢。如果只是造瘘口肠壁坏死，可将其切除，并由原来分流肠袢制成新的平造瘘口。

3.肠梗阻　假如盲肠没有充分分离，末段回肠可在分流肠袢横过处发生梗阻，内疝和大网膜与肠系膜切缘的粘连均可引起小肠梗阻。诊断一经确定，而非手术疗法又不奏效，应立即手术探查，予以缓解。

[晚期并发症]

最重要的晚期并发症是尿路梗阻，合并感染，往往导致进行性肾功衰竭。

1.造瘘口狭窄　造瘘口狭窄往往引起局部缺血。测量其管径可证实它减小。健康的分流肠袢显示有活跃的肠蠕动，每2～5分钟排出一股尿；如间隔时间延长，提示造瘘口狭窄，分流肠袢扩张。可向分流肠袢插一导尿管，测量其残余尿（10ml以上）及肠腔内压（超过1.96kpa（20cmh₂o））以证实这一诊断；静脉内尿路造影或分流肠袢造影也能显示扩张的分流肠袢。在这种情况下，须行造瘘口改建术。

2.输尿管回肠吻合口狭窄　这种并发症常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致，当病人诉说反复发作腰痛和发热时应予怀疑。静脉肾盂造影将显示肾与输尿管扩张，但分流肠袢不扩张，分流肠袢内的压力可少于20cmh₂o。应手术探查病人，并重建吻合口。

3.结石形成　肾内结石往往是感染性的，为变形杆菌所引起，可像其他肾结石那样治疗。所有结石取出后，必须彻底治疗感染。分流肠袢内的结石几乎都合并有造瘘口狭窄，应在造瘘口重建时将其取出。

4.造瘘口分流肠袢脱出　将分流肠袢远端从前腹壁处游离，切除多余部分，重建造瘘口。

5.造瘘口旁的疝形成　需让病人配带一适当的腰带。

6.分流肠袢肠扭转　常发生在分流肠袢过长而有多余时。除缓解肠扭转外，需将多余部分切除，避免复发。

7.分流肠袢周围形成内疝　偶尔小肠可疝到分流肠袢的右侧。应还纳该疝，并用腹膜关闭侧腹壁、盲肠及分流肠袢系膜之间的空隙。

[尿袋的护理]

尿袋有两种基本类型：一种是单件的，另一种是两联的。单件的用胶布固定，更换时连同胶布一同揭换；两联的是袋缘和盛袋可以脱开，更换较易。盛袋可以每日更换1～2次。袋缘必须与造瘘口的大小基本适合。应准确测出造瘘口的横径，袋缘与造瘘口之间应有2mm间隙。假如袋缘太紧，能切割造瘘口，这样就需重建造瘘口；假如间隙太宽，造瘘口周围的皮肤就会受浸渍而溃破或增厚。

胶布粘贴的皮肤发炎可越来越重，应更换胶布的品种；如仍不见好转，则应摘去尿袋，并在分流肠袢中留置气囊导尿管若干日，直到皮肤愈合。

有些造瘘口不时轻度流血；也有一些造瘘口可大量出血，这种出血有的明显来自造瘘口，但也有可能来自上段尿路的肿瘤，须进一步检查。