腹部有局部或广泛触痛、反跳痛
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腹部有局部或广泛触痛、反跳痛是非闭塞性肠系膜血管缺血患者的临床症状。非闭塞性肠系膜血管缺血(non-obliterative vascular ischemia of mesentery)是一种由肠系膜上动脉痉挛所引起的急性肠缺血，占急性肠系膜缺血的20～30%，病死率超过70%。
目录 |
腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的原因
(一)发病原因
肠系膜上动脉痉挛是非闭塞性肠系膜血管缺血的中心环节，已发现它与持续的心输出量减少和低氧状态有关，常见于脓毒症、充血性心衰、心律失常、急性心肌梗死和严重的失血等，是以上疾病的一种终末期表现。
(二)发病机制
非闭塞性肠系膜血管缺血的病变基础为内脏血管的代偿性持久收缩，通过小动脉的血流减慢、红细胞凝聚和血液淤滞，结果发生肠缺氧和梗死。休克病人使用缩血管药物可延长血管收缩状态而加速肠坏疽的发生。另外，大多数非阻塞性肠系膜梗死病人接受过洋地黄化。动物实验发现当直血管血压降至5.6kPa(42mmHg)以下，肠壁血流量低于10ml/100g，并持续8h，将发生不可逆性肠梗死。由于肠系膜血管痉挛是以微血管为主，故肠缺血呈片状，局限于黏膜。病理特点为黏膜广泛缺血性坏死伴有溃疡形成，黏膜下层血管扩张有大量的红细胞沉积，浆膜面呈点状坏死，晚期可发生穿孔。
腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的诊断
1.早期表现 肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生，期间可有乏力和腹部不适的前驱症状。
(1)腹痛：非闭塞性肠系膜缺血的腹痛，较急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成轻，疼痛的程度、性质和定位各不相同，20%～25%患者无腹痛。
(2)腹胀和胃肠出血：不明显原因的腹胀和胃肠出血，可能是非闭塞性肠系膜缺血及肠坏死的早期表现。
2.肠坏死表现 肠梗死开始时有突发的严重腹痛和呕吐，接着有急骤血压下降和脉速。常见发热，水泻或肉眼血便，肠鸣音减弱，以后则消失。腹部有局部或广泛触痛、反跳痛和腹肌紧张，提示全层肠壁坏死，预后不良。
有内脏循环下降的疾病，如果出现不能解释的腹部症状与体征，应高度怀疑本病的可能。
1.病史 有下列病史者为非闭塞性肠系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齐;②烧伤伴有血容量减少;③脓肿、胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用肾上腺素α受体兴奋药和洋地黄类具有收缩内脏血管功能的药物等。
2.临床表现 突然发作的剧烈腹部绞痛，伴水泻或血便，发热、肠鸣音减弱或消失;腹部局部或广泛性压痛、反跳痛和腹肌紧张。
3.辅助检查 肠系膜上动脉造影检查发现肠系膜上动脉有多数分支的起始部狭窄、肠管形态改变呈不规则痉挛状，肠壁内血管充盈不佳等。
腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的鉴别诊断
广泛性与不定位性腹痛 ：腹痛，腹部的胀痛、绞痛、钻顶样疼痛、隐痛及烧灼痛等均属腹痛范畴，是一种常见的临床症状。按照起病的急缓程度又可以分为急性腹痛和慢性腹痛。慢性广泛性与不定位性腹痛：常见于结核性腹膜炎、肠粘连、肠蛔虫症及神经官能症等。
逐渐加重的右侧腹痛，伴厌食恶心：逐渐加重的右侧腹痛，伴厌食恶心是特发性大网膜节段性梗死的临床表现之一。
慢性腹痛：慢性腹痛是一种起病比较缓慢的、病程比较长的、或者继发于急性腹痛之后的腹痛，它的定位是比较准确的。
阵发性腹痛：腹部感觉阵痛，并伴有腹泻等情形，症状又不象是痢疾。此类腹痛腹泻症状，又可称为夏季阵发性腹痛。亦常见于肠痉挛，是小儿急性腹痛中最常见的情况。
1.早期表现 肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生，期间可有乏力和腹部不适的前驱症状。
(1)腹痛：非闭塞性肠系膜缺血的腹痛，较急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成轻，疼痛的程度、性质和定位各不相同，20%～25%患者无腹痛。
(2)腹胀和胃肠出血：不明显原因的腹胀和胃肠出血，可能是非闭塞性肠系膜缺血及肠坏死的早期表现。
2.肠坏死表现 肠梗死开始时有突发的严重腹痛和呕吐，接着有急骤血压下降和脉速。常见发热，水泻或肉眼血便，肠鸣音减弱，以后则消失。腹部有局部或广泛触痛、反跳痛和腹肌紧张，提示全层肠壁坏死，预后不良。
有内脏循环下降的疾病，如果出现不能解释的腹部症状与体征，应高度怀疑本病的可能。
1.病史 有下列病史者为非闭塞性肠系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齐;②烧伤伴有血容量减少;③脓肿、胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用肾上腺素α受体兴奋药和洋地黄类具有收缩内脏血管功能的药物等。
2.临床表现 突然发作的剧烈腹部绞痛，伴水泻或血便，发热、肠鸣音减弱或消失;腹部局部或广泛性压痛、反跳痛和腹肌紧张。
3.辅助检查 肠系膜上动脉造影检查发现肠系膜上动脉有多数分支的起始部狭窄、肠管形态改变呈不规则痉挛状，肠壁内血管充盈不佳等。
腹部有局部或广泛触痛、反跳痛的治疗和预防方法
(一)治疗
1.非手术治疗 经动脉造影明确诊断后，应采取相应措施防止肠坏死发生。
(1)改善心脏功能：在确诊并采取有效治疗措施之前，需改善患者心脏功能和维持血流动力学稳定，慎用血管收缩药物和洋地黄类药物，采用血管舒张药降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛。
(2)扩张血管：经动脉造影导管输入罂粟碱可有效地扩张血管，改善血供。持续观察全身和局部的临床表现，必要时再次动脉造影观察肠系膜上动脉血流情况。
(3)积极治疗原发病。
2.手术治疗 若病情不能缓解，患者出现白细胞增高、胃肠道出血、肠腔内积气等时，则需急诊行剖腹探查手术。手术目的在于判断受累肠管活力和切除可能坏死的肠段。术中可见坏死肠管色泽灰暗、肠腔扩张、肠壁水肿、蠕动消失等。若坏死肠管界限清楚，可行一期肠切除肠吻合术，否则应将坏死肠管外置。
3.术后处理 术后予以抗生素、抗凝及支持治疗。
(二)预后
早期积极采取措施，预防肠坏死的发生则可获得较好的预后。一旦发生肠坏死，大部分患者预后不良。
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