缓慢型心律失常
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缓慢型心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。特征是心率减慢。因为临床上还有另外一大类心律失常（快速型心律失常），这类心律失常是心率加快的。两者非常不同，临床表现不同，治疗手段也不同。
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常见病因
- 特发性的传导系统纤维化、退行性变等；
- 各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；
- 各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染药物；
- 迷走神经兴奋，常为夜间发生、非持续性；
- 药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；
- 高血钾症、尿毒症等；
- 心脏外科手术损伤、导管射频术并发症等。
发病机制
如果把心脏看成人体的发动机，心脏起搏传导系统就是启动这台发动机的发电机和导线。如果起搏系统发生故障，就等于发电机有了故障，如果传导系统出现问题，就等于导线传输出了故障，无论哪一种情况，都会导致缓慢性心律失常。心跳缓慢的直接后果就是心脏向全身泵血量减少，所以缓慢性心律失常患者除了会表现出心慌、胸闷等一般心律失常症状外，还会出现一些全身血液循环不好的症状，如手脚冰凉、面色苍白、头晕甚至昏倒等。因此现代医学在治疗严重的缓慢性心律失常时需要安装起搏器，其实可以认为是为心脏安装上一台新发电机。
缓慢型心律失常是一种心跳减慢的现象。典型代表是“病窦综合征”。病窦综合征的主要原因是冠心病，而且也是冠心病的一种表现形式。不少冠心病患者，因心跳减慢而就医。病窦综合征的诊断主要靠心电图。符合病窦综合征的心电图，其中多数原因是冠心病。
分类
缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、传导阻滞和慢快综合征等，发生的主要原因是心脏起搏传导系统功能障碍。临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。
- 窦性心动过缓：指窦性心律慢于每分钟60次，24小时心跳总数小干86400次。
- 病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合征，主要特点是心动过缓，当合并快速性室上性心律失常反复发作时称为心动过缓-心动过速综合征。
- 房室传导阻滞：是指心房向心室方向传导阻滞或心室向心房方向传导阻滞，按传导阻滞的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞。
窦性停搏及病态窦房结综合征
正常人如遇窦性频率突然低于40次/分或窦性停搏超过2秒可出现黑朦，超过5秒发生晕厥，超过10秒出现阿斯综合征，严重的窦性停搏和病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是致死性心律失常之一。窦性停搏亦称窦性静止，指窦房结不能产生冲动。在规律的窦性心律中，因迷走神经张力增大或窦房结障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动，心电图显示规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且与正常P-P间距不成倍数关系。
SSS是窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织，产生一系列缓慢窦性心律失常,并引起头晕、黑朦、晕厥等。主要心电图表现有：①持续的窦性心动过缓,心率<50次/分,且不易用阿托品等药物纠正；②窦性停搏或窦性阻滞；③在显著的窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常(房速、心房扑动、心房颤动等)，又称快慢综合征；④如病变同时累及房室交界区,则发生窦性停搏,可长时间不出现交界性逸搏,或伴房室传导障碍,称为双结病变。
房室传导阻滞
严重或完全性房室传导阻滞伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或长R-R>3秒及心室停搏也极易诱发室性心动过速、心室颤动,或直接发生心室停动致死。
缓慢依赖性室性心动过速、心室颤动 心率缓慢到一定程度或在间歇一定长度诱发室性早搏和室性心动过速、心室颤动。
临床诊断要点
缓慢型心律失常临床诊断主要根据心电图显示心率<60次/分。应及时对患者进行病情评估和相应检查,包括详细追问病史及近期用药史、全面查体、血液学检查、胸部X线检查,对患者行12导联心电图检查,寻找P波和QRS波群之间的关系,如果心房和心室率相似,长导联对于诊断完全心脏阻滞是必要的。
（1）症状：头晕、胸闷、气短，偶有胸痛，严重时可出现黑矇、晕厥，甚至猝死。
（2）体征：心率减慢、窦性心动过缓、节律整齐、窦性停搏、窦房阻滞有长间歇，房室阻滞通常为心率缓慢而不齐，Ⅲ度房室阻滞表现为心率缓慢、节律齐，可闻及“大炮”音（房室同步收缩）。
（3）辅助检查：心电图是直接而简便的诊断方法，必要时可行Holter检查，超声心动图可帮助了解心脏功能及结构的改变。
治疗
药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。
非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤，电消融，射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。
持续型缓慢型心律失常的根本治疗为置入人工心脏起搏器。药物治疗主要针对一过性缓慢型心律失常（如急性心肌梗死、高血钾等所致），以及持续性缓慢型心律失常的临时治疗。
急诊处理
（一）血流动力学不稳定者(收缩压<90 mmHg、心率<40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)
- 面罩吸氧,建立静脉通路;
- 静脉滴注阿托品1 mg,必要时重复使用,最大剂量3 mg;
- 出现血流动力学紊乱(心脏骤停、严重肺水肿、脑血流低灌注等)时需紧急治疗,并予临时起搏;
- 如起搏延搁,可静脉予异丙肾上腺素0.2 mg;
- 有条件并安排透视下经静脉起搏者,应立即开始体外起搏,如无上述装置,应用带尖的球囊导丝盲穿进行静脉起搏;
- 休克时心动过缓是预后极差的指标之一,应寻找失血灶,给予补液和强心剂进行积极复苏。
（二）血流动力学稳定者
- 将缓慢型心律失常患者收入ICU病房,持续心电监护;
- 准备阿托品备病情恶化时使用;
- 如果患者需要在病情紧急时置入起搏导丝,应保留适当的中心静脉(股静脉或颈内静脉)通路;
- 推荐缓慢型心律失常患者就诊于心脏病专家。
具体用药
(1)阿托品：胆碱能受体拮抗剂，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。
- 目的：纠正缓慢型心律失常，抢救心脏骤停。)
- 用法：①静脉注射：成人1～2mg/次，儿童0.03～0.05mg/kg，再次使用时需间隔15～20分钟。②肌内或皮下注射：剂量同上。③口服：0.9～ 1.8mg/d，分3～4次服。
- 注意事项：①用药极量：口服1mg/次，每日3mg;皮下或静脉注射2mg/次。②青光眼患者禁用。大剂量应用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。
(2)异丙肾上腺素：属于β受体激动剂，对β1和β2受体均有较强大的激动作用，对α受体几乎无作用。
- 目的：纠正缓慢型心律失常，抢救心脏骤停。
- 用法：静脉滴注：以0.5～1mg加于5%葡萄糖溶液200～300ml中，缓慢静滴。
预后
缓慢型心律失常的预后根据病因不同而有不同。绝大多数一度和二度I型房室传导阻滞预后良好，二度II型及三度房室传导阻滞患者常为广泛的不可逆的病变所致，预后较差，应积极实施人工心脏起搏器治疗。
参看
参考文献
- 《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编
- 《赫斯特心脏病学》胡大一主译
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