生长障碍
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体重持续低于相应年龄体重的第三个百分位数以下；进行性体重下降以至低于第三个百分位点；体重低于相应身高年龄体重的80%；或不管是否低于第三个百分位数,但根据患儿原来确定的生长曲线其预期生长值下降,都属生长障碍.
采用上述定义时必须考虑到以下两点：(1)据正态分布规律,有3%正常儿童的体重应低于第三个百分位点(但是大多数体重低于第三百分位数者确有生长障碍).(2)如果发生生长障碍,根据身高计算的理想体重必须以预期身高来纠正(预期身高根据身高生长曲线确定),而非根据实际身高.
在有生长障碍的病人中,约3%~5%被送到保健中心,1%送往医院治疗.
任何病因引起的生长障碍(FTT),其生理基础均与营养不良有关.
器质性FTT指由于急慢性疾病所引起的生长障碍,这些疾病干扰了正常营养物质的摄入,吸收,代谢或排出,或能量需求增加(表262-1).
非器质性FTT常指因环境忽视(如缺少食物)或环境剥夺而引起的生长障碍,约80%的FTT患儿不能发现抑制生长的病因.食物的缺少可能因为贫穷,缺少喂养技巧,不合适的奶方等有关,例如由于经济困难而过度稀释奶粉,或由于母亲疲劳紧张,营养不良等导致母乳供应不足.
在大多数病例中,非器质性FTT的心理因素与医院以及卫生教育有关.婴儿缺乏环境刺激会变得沮丧,悲观以及厌食.非器质性FTT患儿缺乏刺激可能因为看护人员(通常是母亲)自身的沮丧,悲观,缺乏做父母的技巧,担忧不能完成照顾责任所致.环境中其他因素,如婚姻危机,经济困难等也很重要.
然而,母亲的护理失误并不足以解释非器质FTT.患儿的性格,反应能力也影响母亲的情绪,非器质性FTT可认为是母亲与患儿交流障碍的结果.因此,非器质性FTT有不同形式,严重类型的儿童出现疾病,即使对最有能力的父母,其婴儿喂养也是一个挑战.另一种情况是一个基本正常的小儿被有精神疾病的父母照顾,该父母缺少足够的社会经济基础.这两种极端都为母子不合,在这种情况下,孩子的需求不能从母亲处得到充分满足.
在混合型FTT中,器质性和非器质性FTT病因均有,医生必须辨别每一种病因对FTT所起的相对作用.混合型FTT常常发生于早产儿,在儿童晚期出现生长障碍.患者或者有一定生理缺陷,但不能解释当前的生长障碍,如腭裂已修补,神经原因引起的吸吮困难,对照顾者反感也应调查.
诊断
由于疾病性质不同,器质性FTT可出现于任何年龄的儿童.大多数患儿生长障碍出现于1岁以内,甚至可在6个月前出现.
体重是生长障碍最敏感的指标.生长曲线的降低表明患者有较严重的长期营养不良.在蛋白质/能量不足时,脑发育受营养不良影响最晚.因此,头围增长下降发生较迟,且常提示极严重和长期的营养不良.
通常,当发现一例生长障碍患者时,应了解病史(包括饮食史---表262-2),仔细询问饮食情况,提供饮食咨询,经常监测患儿体重.如患儿体重增长仍不令人满意,应住院进行必要的观察和检查.无论是病史,体检,单纯的临床特征较难在非器质性FTT中鉴别出器质性FTT.在建立非器质性FTT诊断之前,医生应为FTT病人找寻潜在的临床表现,注意个性,家庭特征等与社会心理有关的FTT.评估最好由多科专家共同进行,包括内科医生,护士,营养学家,儿童发育方面的专家,社会工作者,精神分析学家和心理学家.不管是门诊病人还是住院病人,对小儿的喂养者,护理者及父母进行调查是必不可少的.
与父母合作共同调查引起生长障碍的原因是必要的,这样做可得到他们的尊重和配合.在调查中避免责怪他们,因为这些父母可能因为没有能力喂养好他们的孩子,在心理上已感到沮丧或有负罪感.工作人员应得到他们的欢迎,支持父母对孩子喂养方法进行尝试,提供玩具并出主意,以促进父母孩子一起玩耍交流.工作人员不应对父母的不负责任或其他失误而对FTT进行任何评论.
工作人员对父母的正确作法和表现出责任感应予以表扬,对照顾疏忽或虐待应报告社会服务处,在许多情况下,多采取一些预防性措施以满足家庭对儿童教育的需要较为重要,如介绍儿童的照顾方法,让父母参加父母教育课程等.
在住院期间,要仔细观察患儿与其他人的关系,记录自我刺激行为,如摇晃,撞头.非器质性FTT患儿常被描述为高度警惕,与人接触很小心,若能交流,宁愿与无生命的物体交流.尽管非器质性FTT患儿较常见于被忽视的家庭而非被责骂的家庭中,但仍要密切观察其被虐待的证据.对患儿还应进行发育水平的筛查试验,如有必要,进行更复杂的检查.
大多数专家推荐的FTT检查有：CBC,ESR,尿液分析(包括浓缩和酸化能力),BUN或血清肌酐水平,尿培养,大便检查(包括pH,还原物质,颜色,性状和气味).过多的实验室检查常无结果.据疾病在当地的流行情况,选择进行血铅水平测定,HIV抗体的检测,皮内结核菌素试验.如患儿有明显的恶心,呕吐,可测定电解质浓度.当身高增长比体重增长受影响大时应测定甲状腺激素水平,当反复有呼吸道疾病发作,伴消化不良,肝肿大,需作囊性纤维变性的有关检查.有发热,恶心,呕吐者,应进行与感染有关的检查.放射科应针对有解剖或功能异常的疾病,如有幽门狭窄,胃肠反流等进行检查.
预后
对非器质性FTT,50%~70%患儿的体重在大于1岁时高于第三个百分数.认知功能,特别是语言功能,低于正常约50%.在1岁前患FTT的患儿较危险,尤其是小于6个月患儿,在此阶段脑发育最快,对智力影响较大.一般的行为问题主要与饮食有关,如挑食,进食慢以及其他行为或性格异常,这些情况半数可以被教师确认.
治疗
治疗目的是提供足够的食物和良好的环境以促进生长发育,营养饮食包括有足够热卡满足生长需要(每日提供超过正常同龄儿150%的热卡),患者还需要医疗帮助以及社会的支持.住院儿童不能根据体重增长情况区分是器质性FTT和非器质性FTT,因为如有足够营养,所有儿童均可生长.有些非器质性FTT患儿在医院内体重常减轻,提示即便父母照顾不足也比与父母分离好.
对有器质性FTT或混合性FTT患儿可能存在的疾病应尽快治疗.对有明显非器质性FTT或混合性FTT患儿,治疗包括提供教育和感情交流,纠正影响父母与小孩关系的问题,长期的社会支持和精神治疗也是必需的.
患儿出院前应制定出院治疗计划,医院的有关人员以及出院后的随访人员,家庭医生等应共同参加,最后建议以书面形式发给每个参与者.
对有些病例,患儿必须放在抚养中心.若孩子希望回到父母身边,须为父母提供喂养技能训练和心理咨询,了解父母的抚养能力和生活条件,而不是仅根据住院时间的长短出院.
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