泌尿系统结核
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泌尿系统结核(tuberculosis of urinary system)，全身结核的一部分。泌尿系统从肾脏、输尿管、膀胱至尿道都可发生结核病变；而最常见、最先发生者是肾脏。病变可向下蔓延甚至波及男性生殖系统。泌尿系统结核主要是指肾结核；一般都继发于其他部位的结核病灶，如肺结核血行播散，或来自骨关节结核、肠结核播散。肺结核病人中约1～4％有临床泌尿生殖系结核病，肺结核患者作尿结核菌检查，7～8％为阳性，包括临床肾结核和部分病理肾结核。而死于结核病的患者，尸检发现96％患有肺部结核，26％患有泌尿生殖系统结核，对无临床肾结核表现而死于肺结核的患者，进行肾脏连续切片检查，均可发现肾内有结核病灶及愈合的瘢痕，病变主要在肾脏皮质部。
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发病机理
泌尿系统结核以男性较多见。20～40岁常见（占66.3％）。男性肾结核患者约50～70％并发生殖系统结核。泌尿系统结核病变越严重，合并男性生殖系统结核的机会也越多。
结核杆菌血行播散到肾脏，首先在双肾多处肾小球发生粟粒样结核结节，结节中央可发生干酪样坏死，此时尿中可找到结核杆菌，但可无其他泌尿系临床症状，此即“病理肾结核”阶段。若病变未愈合而扩展蔓延，即发展到“临床肾结核”阶段。临床肾结核约90％为单侧发病。肾结核病灶中的结核杆菌可经尿液播散，常累及输尿管，引起结核结节、溃疡形成。病变可侵及粘膜下层甚至肌层，继之纤维组织增生、输尿管增粗、僵硬呈索条状，管腔呈节段性狭窄。引起输尿管上段和肾盂积水，进一步促使肾脏的破坏致肾功能逐渐丧失。病灶也可波及膀胱。膀胱结核对泌尿系结核的诊断、治疗和预后有重要意义；膀胱粘膜充血水肿，结核结节形成，以病侧输尿管口周围为甚，以后蔓延到三角区和对侧输尿管口，到对侧输尿管口狭窄或闭锁不全引起肾积水；病变累及整个膀胱则可引起膀胱挛缩，加重肾功能的损害。尿道结核的病变主要也是溃疡、纤维化而形成尿道狭窄。少数病人输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿液流入膀胱，膀胱的病变反见好转或愈合，症状消失。这种情况称“肾自截”，实际上此时肾内病灶仍存在。
临床表现
肾结核常以尿频为起始症状，随着病情发展，约75～85％的病人有尿频、尿急、尿痛。若膀胱结核严重尿频更甚，一日数十次，甚至出现类似尿失禁现象。血尿也是泌尿系结核的常见症状，多为终末血尿，因膀胱收缩时结核性溃疡出血所致。少数病例的血尿也可能是来自肾脏病灶，血尿不伴膀胱刺激症状。肾结核引起的脓尿呈米汤样混浊。泌尿系结核的局部症状不明显，肾肿大、压痛等较少见，若引起肾脓肿或继发感染时才有局部体征。晚期泌尿系结核，一侧肾结核对侧肾积水，或两肾结核破坏可导致功能损害而出现尿毒症，膀胱壁的结核溃疡有向邻近器官穿透形成瘘道者，如结核性膀胱结肠瘘或膀胱阴道瘘。尿道狭窄引起的排尿障碍是尿道结核的唯一症状。
诊断
凡病史中有慢性膀胱炎症状，经抗炎药物久治不愈者；尿呈酸性有大量脓细胞而普通培养无细菌生长者；有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白质，镜检有红细胞者；附睾、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性瘘道者均提示为泌尿系结核，须进一步检查。24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率可达50～70％，但需与包皮垢杆菌、枯草杆菌等抗酸杆菌鉴别。尿结核杆菌培养和动物接种更可靠，阳性率达80％，但需时较长，近年应用免疫学方法诊断肾结核，已取得进展。膀胱镜检查可看到膀胱粘膜充血、水肿、结核结节或溃疡等病变。膀胱结核严重，膀胱挛缩容量小于100ml时不宜作此检查。X射线平片可见肾外形增大或呈分叶状，此外还可显示肾或输尿管结核的钙化灶。当病变局限于肾皮质尚未侵及肾盂肾盏时，尿路造影可正常。尿路造影片上表现出的早期病变是肾小盏虫蚀样边缘不整，或其漏斗部由于炎症病变或瘢痕收缩，使小盏变形缩小或消失。若病变广泛，大部分肾盏均被侵犯破坏，形成干酪坏死空洞，则呈“棉桃样”空洞阴影。若形成脓肾致肾功能丧失则静脉尿路造影患侧肾不显影。输尿管结核在尿路造影片上显示管腔狭窄，粗细不匀或僵直。静脉尿路造影不仅显示病变破坏情况，还能了解肾功能的动态变化。
治疗
泌尿系统结核是全身性疾病。故须重视全身的治疗。包括营养、环境、休息、医疗体育等。现代化学治疗的进展，使泌尿系统结核的治疗原则有所改变，以药物治疗为主，配合必要的手术治疗。早期泌尿系统结核病变较轻，范围局限。在正确使用抗结核药物治疗后，多能治愈。只有在肾脏破坏严重或泌尿系统有严重并发症，如输尿管狭窄、膀胱结核性挛缩伴对侧肾积水时，才需要手术治疗。手术旨在去除不可修复的破坏病灶，解除梗阻，抢救肾功能。
肾切除术适用于广泛破坏的一侧肾结核，或结核肾伴严重继发感染而丧失功能者，此时可将病肾切除。双肾结核并不是手术的绝对禁忌，一侧肾结核破坏无功能，另一侧病变较轻仍可将破坏严重的一侧肾切除。
肾部分切除术适用于结核病灶局限于肾一极而药物不能治愈，同时肾盏和输尿管均无改变者。若唯一有功能的肾需作肾部分切除时，则应保留2/3的肾组织以免引起肾功能不全，适应症必须严格掌握。由于药物治疗的进步，部分肾切除已极少应用于肾结核的治疗。
肾病灶消除术适用于肾实质内完全闭合或引流不畅难以愈合的结核性空洞。腔内充满干酪样物质者，药物治疗常不能奏效，且为潜伏感染的来源。通过切开清除，可防止脓肿扩大或破溃，并可保留未受损害的肾组织。
肾结核并发严重膀胱结核伴对侧肾积水或双肾结核功能不良者，治疗上较为复杂，应积极抢救，尽量保存肾组织，恢复肾功能。
常用的抗结核药物有利福平、异烟肼，吡嗪酰胺、乙胺丁醇及链霉素等。一般都选用二种或三种药物联合应用效果较好，可延缓耐药性的出现并减少毒性反应。应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺三者合用可将疗程缩至6个月至1年。
预后和预防
早期结核病变未波及膀胱时，正确应用抗结核药和手术治疗应能治愈，治愈率可达90～95％以上，若伴有严重膀胱结核造成对侧肾积水或两侧肾结核致使肾功能衰竭时，可死于尿毒症。其预后取决于:①全身情况和泌尿系以外的结核病状况；②膀胱结核病变的轻重；③对侧肾脏病变和功能情况；④治疗的时机和治疗的正确性包括药物的选用，病人对抗结核药物的耐受性和结核杆菌的敏感性以及尿路有无梗阻等因素。
预防泌尿系结核的根本措施是预防肺结核。重视肺结核和其他结核病患者的尿液检查，可早期发现泌尿系结核。
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