急诊医学/酸碱平衡的调节

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急诊医学

总论
- 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡
  - 体液的酸碱平衡
    - 酸碱平衡的调节
    - 酸碱平衡紊乱

人体血液的pH所以能经常保持在7.35～7.45，是因为我们体内有完整的调节功能，主要通过四个面来调节。

（一）缓冲系统　体内有3种缓冲系统，均为弱酸和其盐的组合：碳酸氢盐（H₂CO₃-BH₂CO₃）、磷酸盐（NaH₂PO₄-Na₂HPO₄）和血红蛋白、血浆蛋白系统，以第一组最重要。

（二）肺的调节作用　体液缓冲系统最终须依赖肺呼出CO₂或肾排出某些酸性物质（固定酸）以维持酸碱平衡。所以肺功能在调节酸碱平衡上是很重要的。

（三）肾脏的调节作用　肾脏通过4种方法进行酸碱平衡的调节。

1．NaHCO₃的再吸收　正常情况下，血液中的NaHCO₃经肾小球滤出，在肾小管再吸收。NaHCO₃的再吸收是通过Na⁺与H⁺的交换进行的。肾小管的上皮细胞内，自血液弥散进入的CO₂经碳酸酐酶的作用与H₂O结合成H₂CO₃，游离后（H⁺、HCO^-₃）产生H⁺与肾小管中的Na⁺交换。

2．排泌可滴定酸　尿内的可滴定酸主要为NaH₂PO₄-Na₂HPO₄缓冲组合。正常肾脏的远曲小管有酸化尿的功能，是通过排泌H⁺与Na₂HPO₄的Na⁺交换产生NaH₂PO₄排出体外来完成。

3．生成和排泌氨　肾远曲小管细胞能产生氨（NH₃），生成的氨弥散到肾小管滤液中与H⁺结合成NH⁺₄，再与滤液中的酸基结合成酸性铵盐［NH₄Cl，NH₄H₂PO₄，（NH₄）₂SO₄等］排出体外。肾脏通过这个机制来排出强酸基，起了调节血液酸碱度的作用。铵的排泌率与尿中H⁺浓度成正比。NH⁺₄与酸基结合成酸性的铵盐时，滤液中的Na⁺、K⁺等离子则被代替，与肾小管中的HCO^-₃结合成NaHCO₃、KHCO₃等被回收至血液中。每排泌一个NH₃，就带走滤液中的一个H⁺，这样就可以促使小管细胞排泌H⁺，也就增加了Na⁺、K⁺等的回吸收。

4．离子交换和排泌　肾脏远曲小管同时排泌H⁺和K⁺。K⁺和H⁺竟向Na⁺交换，如K⁺排泌增加，H⁺的排泌就减少，反之如K⁺排泌减少，H⁺排泌就增加，肾脏通过这一交换机制来参与保持体液酸碱平衡的稳定。

（四）离子交换　除了上述三种调节酸碱平衡的机制以外，还有通过离子交换这一机制来调节的。HCO^-₃和Cl^-均透过细胞膜自由交换，当HC0^-₃进入红细胞量增多时（体内的酸性物质增加时），Cl^-即被置换而排出。当HCO^-₃从红细胞排出增多时，Cl^-就多进入红细胞与之交换。这样红细胞血红蛋白就可以多携带CO₂至肺泡排出，多余的Cl^-可通过肾脏排出。其他如Na⁺、K⁺、H⁺等正离子除在肾小管进行交换外，在肌肉、骨骼细胞中亦能根据体内酸、碱反应的变化而进行交换调节。

体内酸碱平衡的调节，以体液缓冲系统的反应最迅速，几乎立即起反应。将强酸、强碱迅速转变为弱酸、弱碱，但只能起短暂的调节作用。肺的调节略缓慢，其反应约较体液缓冲系统慢10～30min。离子交换再慢些，约于2～4h始起作用。肾脏的调节开始最迟，往往需5～6h以后，可是最持久（可达数天），作用亦最强。肺的调节作用亦能维持较长时间。