急诊医学/检测心电不稳定的方法

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急诊医学

总论
- 心脏猝死
  - 心脏猝死危险因素的识别
    - 健康人群中的室早
    - 冠心病人中室早的临床意义
    - 检测心电不稳定的方法

（一）心电图是检查有无室早的主要方法。室早的检出率与检查时间长短有关、Kennedy等在67例冠心病人进行心电图监测，1h可见频繁室早占13%，复合室早占21%；6h，各项百分率都增加；24h则频繁室早达85%，复合室早67%；若延长至36h，则90%～100%出现了各种室早。短阵室速的检出率也是随监测时间延长而提高；对心梗后病人监测6h，检出率<1%，10h仅4%，延长到24h可达11%。时间过短的监测意义不大，宜采用24h动态心电图检查。

运动试验时观察心电图也是一项无创性检查，与长时间监测比较，后者更为敏感。Problete等总结了几位作者的资料（表5-5），除Kosowsky在运动试验记到较连续记录心电图为多的室性异位搏动的结果外，余三位的结果都表明连续记录心电图10～23h可以发现更多的室早。Problete等观察了90例冠心病人（心梗后60例，心绞痛30例）。用Bruce踏板试验在心梗病人检出室早70%，其中复合室早33%，连续记录20h以上室早检出率80%，复合室早52%；在心绞痛病人中运动检出室早47%，复合室早27%，连续记录则室早检出率达73%，复合室早43%。

心电图运动试验虽然对检出室早发生率上不够敏感，但是可用以测试心脏功能。Bruce等追查运动时出现低血压6例患者，日后都发生了致命的室颤。该作者认为运动中的血压的反应比起ST段的偏移或室律失常有更大的意义。

表5-5室性异位搏动在运动时和连续记录中发生率的比较

		VPD
		N	运动试验	连续记录	监测（hrs）
Kosowsky等	C	53	28(53)	10(19)	10.8
1971	N	8	2(25)	-
Crawford等	C	60	18(30)	22(37)	10～12
1974
Amsterdam等	C	34	17(50)	27(79)	10
1974	N	12	2(17)	3(25)
Ryan等	C	100	56(56)	88(88)	22.9
1975
Problete等	C	90	56(62)	70(78)	20.3
1978	N	30	2(7)	10(33)	22.2

(选自Problete PF etal.: Chest 1978,74:402)

(　)：百分率　C：冠心病　N：正常

（二）心电生理检查　应用程序调搏技术可以诱发室速，因为90%以上的室速系折返激动机制。心内电生理检查为侵入性检查方法，其适应证是严格的；用于不明原因的意识丧失者，猝死恢复患者，或治疗不满意的室速病人，以达到确诊，判断预后，或选择有效药物的目的。近年来，在有条件的医院内，还给心梗恢复期而有高危因素的患者进行程序调搏，以估测日后发作的可能机率。

调搏的程序须是规范化的，室早刺激的数目不宜超过3个，否则过多或过强的刺激会引出假阳性结果。临床上有室速及（或）室颤史者，程序调搏诱发成功率为50%～85%；无室速史的健康人应该不被诱发，或者有不及5%的非持续性室速。所以规范化的检查方法被认为是安全的。

程序刺激诱发的阳性终点有两种：一是心室反覆激动（RVR），二是与临床发作相同的室性心律失常。Lown等在犬缺血模型实验中，用程序室早刺激引出反覆激动代表心电不稳定性，与室颤阈值相关。多数学者认为临床上只有心室内折返的反覆激动（IVR）才有意义。Hamer等对70例具有心律失常危险因素的急性心梗后7～20天患者进行程序调搏，引出IVR20例，其中部分发生了室速，该作者将引出IVR≥5次和室速12例为一组，未引出或仅有IVR＜5次者25例为另一组。随访1年，前一组中猝死4例（33%），后一组中1例（4%），差别显著。所以认为引出IVR少于5次，没有临床重要性。

（三）晚电位测定　用侵入性的技术来暴露心电不稳定性，终究受到限制，不便于推广。

在动物实验及临床检查，观察到心梗区和健康心肌区交界处可记录下低振幅、不规则的电活动，称为破裂电位。它代表梗死区内存活的、被分隔开的纤维所产生的不均匀的电活动。它们传导缓慢，复极和除极先后不一致，是造成心室内折返激动的病理基础。当程序调搏接近诱发室速前，或靠近折返激动的中心处，碎裂电位时间延长，甚至占据了整个舒张期。从室速病人心室内膜面和心室外膜面都能记到碎裂电位。由于该电位出现在ST段内，心室除极之后，称之为心室晚电位（late potential,后电位）（图5-2）。

犬模型

图5-2 犬模型

犬结扎左前降支冠状动脉后3-7天，程序刺激室间隔，当s₁s₂配对间期缩短到260～180ms,诱发室速（C、D、E、F）。发生时在缺血区（IZeg）记到低振幅舒张期碎裂电位。（选自El-sherif N 等：Circulation 1979；60，605-615）

应用信号放大及叠加的技术，提高信噪比可将适当滤波范围内的碎裂电位从体表导联上记到，这项无创性检查有利于在临床广为应用。目前做为商品的晚电位测定仪有两种，都是用微电脑自动检查、叠加和计算。经过动物实验，同步记录心内膜或心外膜碎裂电位和体表晚电位进行对照，获得几个参数：①标准QRS时间（ms）；②总QRS时间（ms），即经过滤波的综合波群时限，自QRS起点至高频低幅超过噪声3倍处止；③QRS末、振幅低于40μV的时间（ms）；④QRS波群综合向量均方根（μV）；⑤QRS波群终末40ms以内综合向量的均方根（μV）；以及叠加周期，噪音振幅等。Gomes等根据Simson设计的仪器，采用X-Y-Z导联测出的正常人总QRS时间<118ms，低于40μV的时间<38ms，终末40ms以内均方根>20μV。图5-3为正常及异常信号叠加心电图。

正常与异常的信号叠加心电图

图5-3 正常与异常的信号叠加心电图

A．正常人；B.急性心肌梗死;C.陈旧性心肌梗死,曲线上涂黑部分为晚电位。

近年来资料表明信号叠加心电图阳性结果与室速的发生相关密切，晚电位的敏感性89%，特异性69%，正确检出率81%。有的作者认为此项检查比动态心电图或射血分数等参数更为敏感。

晚电位阳性是否能预测室速之发生呢。Breidhardt等前瞻性随诊511例急性心梗病人至少半年以上。晚电位阴性组中死亡率7.2%，阳性组中死亡率17.3%，猝死率也较高。但将猝死时间限於1h内，则阳性和阴性组间无统计学差异。晚电位阳性对于预测持续性室速的敏感性78.6%,特异性63.3%。但在有限的随诊期限内还有相当多的阳性病例并不发生室速（假阳性）。

晚电位阳性与室律失常的种类有关系。反覆发作的室速中晚电位阳性率高，室颤病例中阳性率仅有9%～53%。原因不清楚，可能与心律失常的不同机制有关。当碎裂电活动持续时间较短，发生早，就可能被QRS波群掩盖，或者不均匀激动传导速度稍快，传布的范围较小等都使晚电位不能显现。既然室颤中异常的叠加信号阳性率不高，而猝死往往由突发的室颤所致，应用晚电位检查以识别猝死高危因素可能是不够满意的。此项检查问世日短，尚待积累更多临床资料以证实其实用价值。