后十字韧带损伤
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后十字韧带损伤(injury of posterior cruciate ligament of knee)为强大暴力所致，后交叉韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。因为在膝关节韧带结构中，PCL最为强大。生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后交叉韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。临床必须进行适当的治疗。
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后十字韧带损伤的病因
(一)发病原因
屈膝位胫骨上端向后的暴力及膝过伸暴力均可致损伤。
(二)发病机制
1.屈膝位胫骨上端暴力作用 使小腿上段突然后移，引起PCL断裂。若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂，这一损伤还可以合并股骨、胫骨及髌骨骨折脱位，此时PCL损伤易被骨折脱位所掩盖而漏诊。
2.膝过伸暴力 暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸，继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。
3.后旋暴力 当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。
后十字韧带损伤的症状
患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀，初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧，逐渐出现皮下淤血斑，表示关节内出血溢漏于膝后及腓肠肌、比目鱼肌间隙。若合并膝MCL或LCL损伤，可出现内、外翻异常运动和内、外旋转不稳现象，韧带局部可出现疼痛和肿胀，Jerk试验阳性。Jerk试验阳性表示膝前外侧旋转不稳，证明膝关节MCL(包括MCL和内侧关节囊韧带)损伤。常需在急性期过后才能检查。其法为：令患者仰卧，屈髋45°，屈膝90°，同时内旋胫骨，并于小腿上端施以外翻应力，然后逐渐伸直膝关节至20°～30°位时，外侧股骨与胫骨关节面可发生半脱位。如果当膝关节再进一步伸直时，发生自然复位出现弹动感和响声，则为阳性。另法为：伸膝位，将小腿外旋或中立，对膝关节试以外翻应力，逐渐屈曲至20°～30°位时，有弹响声和脱位感为阳性。
1.抽屉试验 屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。可如(图1)所示，检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对PCL断裂，检查者双手缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm处，可见胫骨上段向后滑移。髌下段明显塌陷。对ACL断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。每例应在膝上、下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。
2.台阶征(step sign) 屈膝90°，拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。
3.关节穿刺 可抽得全血，血内有油珠者为有关节内骨折。
4.胫骨外旋试验(dial test) 为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位，屈膝30°时与对侧比较外旋增加>10°，且有疼痛，但90°时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30°和90°时外旋均超过10°，则提示PCL和后外侧角均受损伤(图2)。
根据外伤史、症状、体征、X线、MRI检查，大多数患者可明确诊断。当后抽屉试验阴性时，应在麻醉下再做检查，及上述X线检查，常可获阳性结果。
后十字韧带损伤的诊断
后十字韧带损伤的检查化验
1.X线检查 示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附丽点可见撕脱骨折，对可疑病例，笔者用股神经与坐骨神经阻滞下，屈膝90°做前、后抽屉试验，照膝侧位X线片，进行测量。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。前段长者为ACL撕裂，后段长者为PCL损伤(图3)。
2.MRI诊断 急性PCL损伤，确诊率100%。但对于陈旧损伤，有假阴性。
后十字韧带损伤的并发症
可并发关节内骨折或撕脱骨折，晚期可并发膝关节退行性骨关节炎。
后十字韧带损伤的预防和治疗方法
(一)治疗
PCL损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗。Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访，82%能够恢复他们理想的运动水平。Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状，且75%的病人MRI恢复连续性，但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好。近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍，在Parolie的研究中，52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软，36%X线片有骨关节炎的改变。Kennedy报道伤后平均61个月，PCL损伤保守治疗出现关节退变。1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱移植替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变，许多患者的主诉无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感。48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带重建的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变，超过4年，90%的患者出现退变。基于此，Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定，也是为了防止骨关节炎的发生。
1.非手术治疗 非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征<10mm(Ⅱ级)，异常旋转松弛度<5°;没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。
2.早期手术修复韧带
(1)适应证：
①胫止点撕脱骨折移位者;
②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复;
③严重膝关节脱位，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。
(2)手术要点：PCL修复的切口，视有无合并其他韧带损伤而定。
①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。
②PCL损伤并后外侧结构损伤，宜取膝后外侧切口，经股二头肌前缘进入，探查和修复外侧韧带及腘肌腱。
③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者，可选择后S形切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经，骨片较大者以螺丝钉固定。较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定(图4)这种损伤提倡早期修复。
④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCL、LCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。
(3)术后处理：单纯PCL损伤，伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时，则应屈膝20°位固定6周。去石膏，锻炼膝关节活动。
治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。
3.晚期PCL损伤
(1)手术适应证：患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级(后方松弛>10mm)，一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证。对于运动员手术指征可稍放宽。
(2)手术方法：
①腘肌腱重建后十字韧带：Barford(1971) 报道此方法取膝后切口，或后外侧切口。切断腓骨颈，游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱，向下游离其肌腹，将此肌腱转移至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定。在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与骨膜缝妥固定，再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方，使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向。王亦璁(1981)对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口，从股二头肌前缘进入，既不显露腓总神经，也不切断腓骨颈;将腘肌腱引入关节，固定于股骨内侧髁;腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。
俯卧或健侧卧位。手术在气囊止血带下施行。膝后外侧切口长14～16cm，找到股二头肌腱，于此腱前缘分离进入腘区，一般毋需显露腓总神经，将腘窝血管神经妥善牵开。探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断。做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm，以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊，探出弯钳尖，夹持腘肌腱游离端的缝线。把腘肌腱翻向膝后中线，切断相连的纤维带，避免损伤该肌腱的血运。于股骨内髁原PCL附着部，股骨内髁内上方钻粗骨孔，从此骨孔引入钢丝，将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结，用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端，拉紧至适度，与周围筋膜缝合固定。将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性。去除止血带，冲洗切口及关节腔，分层缝合切口。
术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中练习股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。
腘肌与股四头肌都与PCL有协同作用，是膝关节后直向稳定的动力因素，在解剖上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似。所以，在腘肌收缩时，可以有效地控制胫后上端向胫后滑移。
②半腱肌重建PCL：仰卧位或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的瘢痕。再通过前内侧切口，解剖出半腱肌胫骨止点，游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌，肌腹的远端缝于半膜肌上。以导引瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出，扩大骨隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，扩大骨隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带起点处，可用粗丝线直接缝合，或以螺钉、U形钉等固定。固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30°。
③应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨结节1cm宽、0.4cm厚，2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线。在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道，直径1cm。将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内，以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。
④腓肠肌内侧头重建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分，向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。
患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时，应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。
患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时，一并将LCL股骨外髁止点前移，同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强膝外侧结构。或行股二头肌悬吊术来加强患膝，采取部分股二头肌腱，将近端移至髌骨侧方缝合固定。
目前国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-骨移植重建，近年来，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜下重建在国内多家大医院已能开展，移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建，积水潭医院报道50余例，手术效果好。因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜相关章节。
(二)预后
经手术治疗后，一般预后尚可。
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