营养学/蛋白质-能量营养不良的诊断
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蛋白质-能量营养不良由于病程和临床类型的不同，有时诊断比较困难。急性严重病例临床症状明显，根据症状、体征和病史一般可以作出初步诊断，而慢性轻度病例，临床症状多不明显和典型，故常需综合方法进行诊断。
10.6.1 病史
食物摄取不足是蛋白质-能量营养不良发生的主要原因。因此，可以采用回顾法了解患者的发病情况与饮食关系，估算一日蛋白质和能量摄取量，对诊断有重价值。1981年中国生理科学会第三届全国营养学术会议修订的每日能量和蛋白质供给量（表10-6）和1973年WHO/FAO专家委员会提出的婴幼儿最小生理安全需要量（表10-7）可以作为评价时的参考。
表10-6 每日蛋白质和能量供给量
| 类别 | 能量（kJ) | 蛋白质（g） | 类别 | 能量（kJ) | 蛋白质（g） | |||
| 婴儿（不分别性别）： | 成年男子18～40岁： | |||||||
| 初生～6个月 | 504① | 2.0～4.0② | （体重60kg） | |||||
| 6～12个月 | 420① | 极轻体力劳动 | 10080 | 70 | ||||
| 儿童（不分性别）： | 轻体力劳动 | 10920 | 75 | |||||
| 1岁～ | 4620 | 40 | 中轻体力劳动 | 12600 | 80 | |||
| 2岁～ | 5040 | 40 | 重体力劳动 | 14280 | 90 | |||
| 3岁～ | 5040 | 45 | 极重体力劳动 | 16800 | 105 | |||
| 5岁～ | 6720 | 50 | 成年女子18～40岁 | |||||
| 7岁～ | 8400 | 60 | (体重53kg) | |||||
| 10岁～ | 9240 | 70 | 极轻体力劳动 | 9240 | 65 | |||
| 少年男子： | 轻体力劳动 | 10080 | 70 | |||||
| 13岁（体重47kg） | 10080 | 80 | 中等体力劳动 | 11760 | 75 | |||
| 16岁（体重53kg） | 11760 | 90 | 重体力劳动 | 13440 | 85 | |||
| 少年女子： | 孕妇（第4～6个月） | +1260 | +15 | |||||
| 13岁（体重45kg） | 9660 | 80 | 孕妇（第7～9个月） | +1260 | +25 | |||
| 16岁（体重48kg） | 10080 | 8 | 乳母 | +3360 | +25 | |||
①每日每公斤体重的供给量
②人有喂养按2g.kg体重-1，牛奶喂养按3.5g.kg体重-1，混合喂养按4g.kg体重-1
表10-7 婴幼儿蛋白质和能量需要量
| 年龄 | 蛋白质（g.kg-1） | 能量 | |||
| 鸡蛋或牛奶蛋白 | 植物食物及少量动物蛋白 | 淀粉及植物食物 | kcal.kg体重-1 | kJ.kg体重-1 | |
| 6～11个月 | 1.53 | 2.19 | 2.55 | 112 | 470 |
| 1～3岁 | 1.19 | 1.70 | 1.98 | 101 | 424 |
| 4～6岁 | 1.01 | 1.44 | 1.68 | 91 | 382 |
| 7～9岁 | 0.88 | 1.26 | 1.47 | 78 | 326 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
10.6.2 临床症状
蛋白质-能量营养不良患者在临床上都有一定的症状和体征（表10-5），通过病史和临床检查对典型病例可以作出初步诊断。
10.6.3 人体测量
人体测量是诊断的重要手段。生长发育是婴幼儿的生理特征，如果蛋白质和能量供给不足，会影响生长发育。所以，根据测量所得数值可以判断个体或群体的蛋白质和能量的营养状况，但人体测量的标准常因地域、民族和饮食习惯等而有所不同，目前尚无统一标准可以采用，所以应以地区和民族的正常标准予以判断。
（1）体重 体重在人体测量中是比较有意义的指标，在临床诊断上常被采用。
体重称衡：蛋白质-能量营养不良患者体重减轻，但体重因年龄和性别而不同。所以应根据各年龄和性别的标准进行评定。婴幼儿可以本地区不同月龄的平均体重进行比较，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD为中上，X+1SD为中，X-2SD～X-1SD为中下，X-2SD以下为下。Gomez等曾提出以患者年龄的理想体重值与实际体重比较进行评定：第1度营养不良为理想值的75～90%；第2度营养不良为60～75%；第3度营养不良为60%以下。
体重-身高比值：正常儿童的体重-身高比值有一定的比例关系。急性蛋白质-能量营养不良体内脂肪和肌肉组织减少，比值下降。而长期慢性者，体重和身高都会受到影响，浮肿型体重下降不够明显，所以体重-身高比值的测量对这类患者不甚适合。此外，体重增长速率大于身长，所以体重（kg）/身高（cm）的比值随年龄而增大，按Boston的标准：初生为6.7×10-2，2岁为14.3×10-2，5岁为19.9×10-2，所以应按年龄与正常儿童者相比才有意义。为排除年龄等因素的影响，还可采用其它方法，如：体重×100/相同身高正常儿童标准体重，所得结果可与Boston等50百分位数比较而判断；体重/身高2×100，1～5岁正常儿童为0.15；有人认为体重/身高1.6可能比体重/身高2更为适合。体重改变除与蛋白质和能量有关外，还受其它因素的影响，应予注意。
（2）身高 儿童时期身高直线上升，营养不良时的上升速率缓慢，但以身高评价时应注意下述四种情况：①身高正常的为正常儿童；②身高虽属正常，但伴有急性营养缺乏；③身高矮小的属于慢性营养缺乏；④身高矮小，并非营养缺乏所致。婴幼儿可根据本地区正常者不同月龄的平均身高进行比较，X+2SD以上为上，X+1SD～X＋2SD为中上，X±1SD为中，X-2SD～X-1SD为中下，X-2SD以下为下。
（3）皮褶厚度 食物中能量不足时，皮下脂肪转为能量供给机体需要，皮褶厚度减小。常测部位为上臂三头肌及背部肩胛下的皮褶厚度，有时因水肿、患儿哭闹及测量时用力大小都可影响测定结果。一般消瘦型的皮褶厚度明显减小（表10-8）。此外，还可采用密度法（水移位法或水下称重法）测量患者体脂贮存情况。
表10-8 蛋白质-能量营养不良患者三头肌皮褶厚度占标准值的%
| 年龄（月） | 浮肿型多发地区 | 消瘦型多发地区 | 严重浮肿型 | 严重消瘦型 | |
| 患病期 | 恢复期 | ||||
| 0～6 | 91 | 104 | |||
| 7～12 | 85 | 77 | |||
| 13～24 | 84 | 74 | |||
| 25～36 | 99 | 71 | |||
| 37～48 | 100 | 65 | |||
| 12～36 | 63 | 60 | 33 | ||
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
（4）肢体周围长度 营养缺乏时，体内肌肉及皮下脂肪减少，四肢周围长度减少，故测量其长度可评价机体的营养状况，上臂中部是常测部位，但其周围长度与身高有关（表10-9），所以与正常儿童对比时，应予以注意。肢体周围长度与体重及体重/身高有高度线性关系。对浮肿型患者，测量上臂肌围长度比测臂长度更为合理，上臂中部肌围长度的测量方法为：Cm=Ca-πS。Cm为臂肌围长度，Ca为上臂围长，S为三头有皮褶厚度。亦有采用上臂围长/头围长的比值，正常值为0.331；健康者>0.310；轻度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；严重不良<0.250。
表10-9 上臂围长和身高的关系
| 身高（cm） | 上臂围长（cm） |
| 133．0 | 16．50 |
| 129．0 | 16．00 |
| 125．0 | 15．50 |
| 121．0 | 15．00 |
| 118．5 | 14．75 |
| 116．5 | 14．50 |
| 113．5 | 14．25 |
| 110．0 | 14．00 |
| 106．5 | 13．75 |
| 103．0 | 13．50 |
| 97．5 | 13．25 |
| 90．0 | 13．00 |
| 80．0 | 12．75 |
| 70．0 | 12．50 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
10.6.4 形态学评价
（1）头发 头发是一种容易获得且无损害性的评价样品，利用毛干和毛根的改变，可对集体儿童的营养状况进行评价。
毛根：毛根的变化在浮肿和消瘦型中有所不同，浮肿型者生长期毛球数目明显减少，严重萎缩，平均直径为正常的1/3，静止期毛球明显增加；消瘦型者无生长期毛球。此外，毛根直径的减小与体重/年龄和尿素/肌酐比值成正相关，毛根萎缩与血清氨基酸比值和体重/年龄比值亦有密切关系。营养状况的评价标准参考表10-10。
表10-10 营养状况与毛根变化
| 测量 | 值 | 营养状况 |
| 毛球平均直径（mm.10-2） | >11 | 正常 |
| 6～11 | 中度不良 | |
| <6 | 严重不良 | |
| 萎缩（生长期的%） | 0～25 | 正常 |
| 25～50 | 中度不良 | |
| >50 | 严重不良 | |
| 生长期（%） | >50 | 正常 |
| 30～50 | 中度不良 | |
| <30 | 严重不良 | |
| 静止期（%） | <20 | 正常 |
| 20～45 | 中度不良 | |
| >45 | 严重不良 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
（2）口颊粘膜
营养不良时，口颊粘膜细胞脆弱，对抗外伤能力下降，刮下粘膜细胞镜检时，残碎细胞百分数增加，营养正常者为5～10%，蛋白质-能量营养不者可高达70%。
10.6.5 生物化学检查
蛋白质-能量营养不良时，体内物质代谢发生变化，可以利用这个特点进行早期或亚临床患者的诊断。
（1）血浆蛋白 营养缺乏时，血浆总蛋白含量变化，但不如白蛋白灵敏，血清白蛋白的营养状况诊断意义如表10-11。
表10-11 血清白蛋白浓度与营养状况的关系
| 浓度（g/dl） | 营养状况 |
| >3.5 | 正常 |
| 3.0～3.4 | 正常下 |
| 2.5～2.9 | 低劣 |
| <2.5 | 发生病理改变 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
此外，运铁蛋白的降低，0.45mg.ml-1可作为严重营养不良的指征。浮肿型患者血清β-脂蛋白减少。但铜蛋白和前白蛋白等在诊断上的意义尚待探讨。
（2）血清氨基酸 血清游离氨基酸在浮肿型患者改变明显，缬、亮、异亮、苏、蛋氨酸等必须氨基酸含量下降，甘、精等非必须氨基酸无改变或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/缬+亮+异亮+蛋氨酸比值升高，而消瘦型改变不明显。能量控制实验结果表明，当儿童摄取蛋白质低于1g.kg体重-1时，即可出现氨基酸比值的上升，所以氨基酸比值的改变有助于判断蛋白质的营养状况（表10-12）和鉴别浮肿型和消瘦型蛋白质-能量营养不良。氨基酸比值与体重/年龄及羟脯酸指数相关。氨基酸比值改变在营养缺乏早期比血浆蛋白和白蛋白的改变灵敏，但易受食物影响，当给以充足食物后，临床症状和其它指标虽未恢复正常，但氨基酸比值很快转为正常而出现假正常结果，应予注意。
| 比值 | 说明 |
| <2.0 | 正常饮食 |
| 2.1～3.5 | 低蛋白/高碳水合物饮食血清白蛋白低，亚临床水肿 |
| >3.5 | 严重食物缺乏，发生水肿 |
(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)
(3)尿素/肌酐比值 摄取低蛋白饮食时，尿中尿素排出量减少，以任意一次尿样可以求出U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1或U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1比值。由于肌酐排出的变化较小，所以蛋白质缺乏时，比值下降。但个体变异大，且易受尿量等因素的影响，故只估测食物中蛋白质的摄取情况。
（4）尿中羟脯氨基酸排出量 羟脯氨酸的排出量与生长速率有关，营养不良儿童尿中排出量减少，当治疗开始时排出量增加，所以可用任意一次尿样求出
羟脯氨基酸指数=μmol羟脯氨酸.ml-1/μmol肌酐.ml-1kg.体重-1
此指数在3岁以内比较恒定，年龄大和体重轻者不甚适合。正常学龄前儿童为2.0～5.0，生长缓慢者为<2.0。亦可用mg羟脯氨酸.ml-1/mg肌酐.ml-1比值进行评价，但此比值因年龄性别而不同，初生后逐渐升高，1个月后又逐渐下降，所以使用时应与不同年龄、性别的正常儿童者进行比较而评定。
羟脯氨酸指数与体重/年龄比值成正比，与浮肿型多发区的血清氨基酸比值成反比关系，与身高及蛋白质摄取量有密切关系，故常被采用。
（5）尿肌酐-身高指数肌酸为肌肉的重要组成成分，肌酐为肌酸的代谢产物，所以测定尿中肌酐排出量可以简便地预测体内肌肉的营养状况。蛋白质-能量营养不良患者，肌肉消瘦，肌酸减少，24h尿中肌酐排出量亦发生相应的改变，但尿中肌酐排出量常受年龄、身高等的影响，所以可用肌酐-身高指数=24h尿中肌酐/相同身高正常儿童24h尿中肌酐进行评价。此指数在身高64.8～138.6cm之间比较稳定，浮肿型为0.24～0.75，混合0.33～0.85。
（6）3-甲基组氨酸排出量 3-甲基组氨酸是组氨酸构成肌纤维蛋白的多肽前体后，甲基化而形成的物质。测定3-甲基组氨酸可反映肌纤维蛋白转换率及肌肉情况。体重下降的儿童，肌肉减少，转换率下降，尿中3-甲基组氨酸排出量减少。成人饥饿20天，尿中排出量可减少40%，比肌酐的改变明显。
10.6.6 综合诊断
蛋白质-能量营养不良是一个复杂的临床综合征，目前尚无简便可靠的方法对各类型，尤其是亚临床类型进行诊断。因此，多根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价；或只根据人体测量的参数进行综合评价（表10-13），0～1为正常，9以上为严重营养不良。
表10-13 儿童身体发育指数的评分
| 指标 | 百分比范围 | 评分 |
| 体重 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 80～90% | 2 | |
| 70～80% | 3 | |
| 60～70% | 4 | |
| 60%以下 | 5 | |
| 身高 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 85～90% | 2 | |
| 80～85% | 3 | |
| 80%以下 | 4 | |
| 头围 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 85～90% | 2 | |
| 80～85% | 3 | |
| 80%以下 | 4 | |
| 上臂（中部）围 | 100%及以上 | 0 |
| 90～100% | 1 | |
| 80～90% | 2 | |
| 70～80% | 3 | |
| 60～70% | 4 | |
| 60%以下 | 5 |
（引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energymalnutrition,1977）
总之，目前尚无完备统一的诊断方法。因此，在临床上对典型的病例有时根据症状和体征即可进行诊断；对亚临床患者和复杂的病例，除症和体征外，应配合病史和生物化学检查等综合方法进行诊断。
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