腰椎不稳

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腰椎不稳症是腰椎退变疾病中的重要疾病之一。腰椎不稳症是指腰椎体位正常负荷下，不能保持互相之间的正常位置关系而发生的病理变换，以及由此而产生的一系列临床表现，该病好发于中年男性，女性肥胖者也不少见，好发部位以L4-5最多，其次是L5-S1。

腰椎不稳的原因

造成腰椎不稳最常见的原因有四个面：1、退变因素：腰椎退变是腰椎之间的组织、腰椎间盘发生退行性变。当髓核与纤维环含水量下降后，其体积迅速缩小，椎体间隙变窄，与周围组织之间的位置发生改变，尤其是椎间盘变薄，前后纵韧带可发生松弛，与之相关的随意肌也发生退变。当躯干前屈或后伸时，由于无力制约椎体的正常弧形运动而松动，使椎体过度前移或后移而呈现影像学的阶梯状改变。这种活动和改变会触发疼痛感受器，从而引起患者腰酸腰痛;2、医源性原因：椎旁集群及其他纤维结构及其椎节本身的任何解剖结构，都是维持腰椎稳定的结构。腰椎的任何手术都会或多或少的破坏了这些未定腰椎的重要组织，从而引起椎体失稳。3、内分泌异常因素：内分泌异常(激素失衡)容易造成骨质疏松，引发关节韧带及关节囊松弛、弹性降低，导致腰椎关节不稳，从而出现腰痛。4、其他原因如家族遗传性、代谢性、肥胖体型、神经源性及精神因素等。

腰椎不稳的诊断

X线检查对于腰椎不稳的诊断具有重要意义，尤以动力性摄片更具价值，可早于MRI检查发现椎节不稳。常规摄片亦有一定的参考意义。

1.常规腰椎X线平片

(1)一般所见：在腰椎椎节不稳情况下，其主要表现为：小关节、棘突的不对称排列，小关节增生、肥大及半脱位等异常所见。

(2)牵引性骨刺(traction spur)：此种骨刺一般多位于椎体前方或侧方，呈水平方向突起，基底部距椎间盘外缘约1mm。这是由于，腰椎不稳时相邻椎体出现异常活动，使椎间盘纤维环的外层纤维受到牵张性劳损所致。其临床意义也不同于常见的爪形骨刺。小的牵张性骨刺意味着有腰椎不稳存在，而大的牵张性骨刺仅提示该节段曾经有过不稳。当腰椎重新获得稳定后，牵张性骨刺可逐渐消失(图2)。

(3)椎间隙狭窄：椎间隙狭窄是腰椎疾患中常见的一种征象，是髓核脱位、移位及整个椎间盘退变的间接依据。小关节的改变常与椎间隙狭窄同时存在，因为椎间隙狭窄使小关节承受的压力增加，容易受到损伤和产生疼痛。

2.动力性摄片

(1)概述：相邻椎体间的相对移位异常增加，是腰椎不稳的重要表现之一，也是腰椎不稳的实质所在。临床上对于怀疑有腰椎不稳症的患者，医生总希望藉X线检查来发现腰椎不稳的可靠证据。但一般腰椎X线平片是在患者不做伸屈活动时的直立位拍摄的。由于骶棘肌的紧张及运动节段的静止，退变节段椎体间后缘相互位置的变化很难表现出来，此时需采用腰椎完全屈曲和伸展时的动力学观察。动力性X线摄影及测量技术的不断改进有助于腰椎不稳的诊断。

(2)摄片方法：首先在腰椎X片上确认Luscka关节的遗迹(图3)。在正常运动节段上，Luscka关节遗迹的位置在活动时是保持不变的(图4);而当运动节段不稳时，它们相互之间的关系就会发生改变(图5)。其次，需要有一个适当高度和长度的拱型架，患者俯卧或仰卧于其上面，病变间隙置于最高点，使腰肌在完全松弛的情况下能达到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上摄腰椎动力片时，由于髂骨与骶骨相重叠，故需控制好摄片条件。一般来说，球管中心作水平测向，对准拱形支架最高点射入暗匣中心，投照距离为100cm，曝光条件为95kV，200ms。

(3)移位值的测量和计算：在X线片上找出椎体间相互位置关系异常的节段，在下一椎体上，做后上缘和后下缘的连线A，再通过上一椎体的后上缘做A的平行线C。测量直线A、C之间的垂直距离，后移用RO表示，前移用AO表示，并测量上一椎体的矢状径W。移位值=RO(或AO)/W×100%，当仰卧位移位值>9%，或俯卧位移位值>6%时，可以辅助临床诊断为退变性腰椎不稳症(图6，7)。

当腰椎完全屈曲时，如果病变运动节段的Luscka关节遗迹的位置破裂，上一椎体向前滑移，一般说明椎间盘只有轻度的退变;当腰椎完全伸展时，如果病变运动节段的Luscka关节遗迹的位置破裂，上一椎体向后滑移，一般说明椎间盘有中度或严重的退变。Adams等提出“优势损伤”的概念。他们认为，腰椎完全屈曲时，棘间和棘上韧带有最高的紧张度，而腰椎完全伸展时，前纵韧带有最高的紧张度。因此，当椎间盘发生中度以上退变时，前制约因素——前纵韧带松弛。如果此时使腰椎完全伸展，那么已经松弛的前纵韧带就无力限制运动节段的后移，也即前制约因素的优势损伤。

3.CT和MRI检查在诊断中的意义

(1)概述：椎体的不稳可导致小关节的过度运动，久之可产生小关节的磨损和反应性骨增生，最后发生骨性关节炎，既降低了制约椎体前屈的功能，又加重了椎体的不稳。X线平片能清楚地显示不稳节段移位的程度，还可显示大部分病例的小关节是否对称，有无增生肥大，间隙是否狭窄，以及是否有骨刺或骨赘形成。但由于骨结构的重叠，其他病理征象在X线平片上常显示不清，因此CT及MR检查将发挥作用。

(2)CT检查的诊断意义：X线平片只能反映所查部位的二维结构，而CT检查能更详细地显示X线平片所见到的退变征象外，还可清楚地显示一些与神经根和马尾神经压迫有关的改变，包括关节囊钙化、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄、椎管变形或狭窄等，这些征象有助于解释临床症状和体征以及X线征象不符的问题。在创伤性腰椎不稳的诊断方面，CT检查能发挥更优越的作用。因为，CT检查不但能显示椎旁血肿，而且能显示后部结构的损伤，还可以检查出微小的骨结构排列紊乱和小关节交锁。

(3)MRI检查的作用：临床观察表明：MRI检查在用于分析脊柱稳定性时既有X线平片与CT检查的优越性，又能直观地发现脊髓的改变。CT检查对脊柱成角、椎体滑脱等直接征象的显示较为困难，因此有时CT检查在诊断腰椎不稳时也不可靠。MRI检查多方位成像和直接显示脊髓的优点，使它在评价脊柱不稳时有特殊的优越性，主要表现在以下几个方面：

①椎体滑脱的诊断和分度。

②了解椎管是否狭窄及其程度。

③了解腰椎是否有侧凸、成角及其方向。

④显示椎间盘、椎间关节退变的程度和范围。

⑤显示脊髓有无受损及其性质和范围。

⑥可显示影响脊柱稳定性的脊柱周围软组织，必要时可同时进行脊柱动力位成像。

MRI片上既可用X线平片的标准，也可用Denis标准进行脊柱不稳的分析。

腰椎不稳的鉴别诊断

在一般情况下，将腰椎不稳症分为以下3个阶段：(1)早期退变期：即本病的开始阶段，以动力性不稳为主，故也叫功能障碍期。此时小关节囊稍许松弛，关节软骨可呈现早期纤维化改变。此时，如施加外力，可使椎体出现移位;但此期一般临床症状较轻，即使有急性症状发作也可很快恢复正常。(2)不稳定期：随着病变的加剧，促使小关节囊松弛度增加，关节软骨及椎间盘退变明显，并易出现各种临床症状，动力性摄片可见椎体异常移位。生物力学测试表明，在此阶段，不稳定节段最容易出现椎间盘突出。(3)畸形固定期：随着病变的进一步发展，由于小关节及椎间盘周围骨赘的形成而使脊柱运动节段重新获得稳定，此时出现较为固定的畸形。

X线检查对于腰椎不稳的诊断具有重要意义，尤以动力性摄片更具价值，可早于MRI检查发现椎节不稳。常规摄片亦有一定的参考意义。