病历书写/门诊病历质量评定标准
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| 病历书写规范 |
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| 项目 | 要 求 | 标准分 | 扣 分 标 准 |
| 主诉 | 完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） |
1 | 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 |
| 病史 | 主要病症的演变 相应的鉴别资料 |
2 | 无病史扣2分，不完整扣2分 |
| 体检 | 主要阳性体征 必要的阴性体征 |
2 | 无体检扣2分，不完整扣1分 |
| 诊断 | 写出初步诊断 | 1 | 无诊断扣1分 |
| 处理 | 合理、及时、正确 | 2 | 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 |
| 签名 | 签全名 | 1 | 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 |
| 其他要求 | ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 |
1 | 应有而缺的，每项扣0．1分 |
注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
 住院病历质量评定标准（总分100分） | 附录  |
出自A+医学百科 “病历书写/门诊病历质量评定标准”条目 http://www.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E9%97%A8%E8%AF%8A%E7%97%85%E5%8E%86%E8%B4%A8%E9%87%8F%E8%AF%84%E5%AE%9A%E6%A0%87%E5%87%86 转载请保留此链接
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