物理诊断学/室内传导阻滞

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发生在房室束以下的传导障碍统称为室内传导阻滞、包含右束支传导阻滞、左束支传导阻滞及左束支分支阻滞。

1.右束支传导阻滞（rightbundle branch block，RBBB）：当右束支阻滞时，激动沿左束支下传，心室除极的初始向量不受影响，与正常相同，在0.04s以后，左室除极将近结束。而右室除极仍在缓慢进行，因此除极晚期（QRS环后半部）出现了一个向左向前的除极向量，称为附加向量环，其心电图表现：

（1）QRS波群时间超过0.12s。

（2）QRS波群形态改变：

①V₁、V₂呈rsR（M形）形，R波一般占时较长且电压较高，或仅出现宽有切迹的R波。

②V₅、V₆呈RS波型或QRS波型，S波宽而深。

Ⅰ、Ⅱ及avL导联有宽而深的S波。Ⅲ、avR多为宽而有切迹的R波。

（3）继发性ST-T变化：凡有rsR或宽大R波的导联（V₁、avR等），S-T段压低及T波倒置；具有宽而粗糙的S波的导联（V₅、Ⅰ、avL等）S-T段升高及T波直立。

（4）图形与上述改变相似，但QRS波群时间短于0.12s者称为不完全性在束支传导阻滞。

右束支传导阻滞较常见，这是由于右束支细而长易受损之故。右束支传导阻滞多见于右心室增大的病例，如房间隔缺损、肺心病、风心病等。少数可见于正常人。

2.左束支传导阻滞（leftbundle branch block，LBBB）：左束支传导阻滞时，激动只能由右束支下传，室间隔除极方向变为由右前向左后略偏下，因而V₁导联QRS波群的r波消失，V₅导联QRS波群q消失。左心室壁除极不再通过左束支及浦氏纤维，而是由室间隔沿心室肌纤维向左后方缓慢除极。因此QRS环综合向量的方向始终向左后方，且运行缓慢，使V₅、V₆导联出现平顶R波，V₁导联出现QS图形，QRS时间延长，其心电图特点：

（1）QRS波群时间超过0.12s。

（2）QRS波群形态改变：

①V₅、V₆呈有宽阔的，平顶的或伴有切迹的R波，无q波。

②V₁、V₂呈宽大而深的QS波或rS波型（其r波极小）。

③Ⅰ、avl导联常与V₅、V₆导联图形相似，Ⅲ、avR、avF导联图形常与V₁、V₂导联图形相似。

右束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图

图14-8-25右束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图及在V₁；V₅、V₆导联轴上的投影。

完全性右束支传导阻滞心电图

图14-8-26完全性右束支传导阻滞心电图

（3）QRS波群电轴左偏

（4）ST-T改变：V₁、V₂导联的ST段抬高、T波直立；V₅、V₆导联的ST段降低、T波倒置。

（5）若心电图图形与上述相同，而QRS波群时间未超过0.12s，称不完全性左束支传导阻滞。

左束支传导阻滞绝大多数发生在心脏有器质性病变者，如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病变较广泛，预后较差。

左束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图

图14-8-27左束支传导阻滞的横面QRS向量环示意图

V₁、V₅、V₆导联轴上的投影

完全性左束支传导阻滞

图14-8-28完全性左束支传导阻滞

3.左束支分支阻滞：

房室束下行至室间隔顶部，分为左、右两束支，左束支自房室束分出后，接着就分为两股纤维，一股纤维沿左心室内膜下，向前上呈扇形展开，分布在前乳头肌及前侧壁，称为左前（上）支：另一股纤维沿左室内膜下，向后下呈扇形展开，分布在后乳头肌及心肌隔面，称为左后（下）支，此两股纤维在其远端互相交组成为purkinje纤维丛的一部分，正常情况下，激动通过这两股纤维向左心室内膜传布，QRS综合向量指向左下（图4-8-29A）。当某种病理改变损伤此两股纤维之一时，将分别产生左前支或左后支阻滞。

（1）左前支阻滞（leftanterior hemiblock，LAH）当左前支发生传导阻滞时，激动通过左后支首先使左心室后下壁除极，QRS起始0.02s向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现起始r波与Ⅰ、aVL导联的q波，然后激动通过purkinje纤维使左心室前侧壁除极，QRS终末向量指向左上，在l、aVL导联出现终未R波与Ⅱ、Ⅲ，aVF导联的S波（图14-8-29B）。左室除极的综合向量指向左前上，额面QRS环呈逆钟向运进，QRS平均电抽显著左偏。由于激动都是沿传导组织进行，所以QRS波群一般不增宽或只轻度增宽。心电图表现为：

①QRS电抽偏左，在-30°～-90°之间。

②Ⅰ、aVL导联QRS波群是qR型，q波不超过0.02s。诊断时还必须排除引起电抽显著左偏的其他原因，如预激综合征或暂时性血钾过高等。

③R_avl>R₁，avR呈aRs型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型。

左束支分传导阻滞示意图

图14-8-29左束支分传导阻滞示意图

A 正常 B 左前支阻滞 C 左后支阻滞

（2）左后支阻滞（leftposterior hemiblock，LPH），当左后支发生传导阻滞时，激动通过左前支首先使左心室前壁除极，QRS起始部向量指向左上，在Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现终末R波与l、aVL导联的S波（图14-8-29C）。左室除极的综合向量指向右前下，额面QRS环呈顺钟向运行，QRS平均电轴显著右偏。由于激动仍是沿传导组织进行，所以QRS波群时间正常或仅有轻度增宽。心电图表现如下：

①QRS电轴偏右，在+110°以上。

②l、aVL导联QRS波群呈rS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型。q<0.02s。

③QRS波群时间正常，一般不超过0.11s。诊断时还必须排除引起电轴右偏的其他原因，如右室肥大、广泛侧壁心肌梗塞，肺气肿及个别健康青年人等。

在临床上，左前支阻滞比较常见，这是由于左前分支细长，来自前降支单支供血，多见于冠心病、高血压病、心肌病及暂时性血钾增高等情况。单纯左后支阻滞极少见，因为左后支粗而短，来自前降支和后降支双重血液供应。左后支阻滞见于下壁心肌梗塞，严重冠心病等。