急诊医学/急性心肌梗死的诊断依据

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确定诊断依据以下几点常用的指标。

一、剧烈持久的心绞痛

持续半小时以上，休息和口含硝酸甘油不缓解。约有20%的病例不发生心绞痛或心绞痛轻微，此时急性心肌梗死易被漏诊。

二、特征性的心电图动态改变

（1）起病1小时内可出现异常高大的T波。

（2）数小时后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，1～2天后ST段逐渐恢复至等电位线，T波倒置。

（3）1～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在3～4天内稳定不变，约70%～80%永久存在。

（4）急性心内膜下心肌梗死无Q波出现，ST段明显压低，在胸导联上常达0.4～0.6mV，T波倒置，ST-T的改变往往持续1～2天以上。

（5）小灶性心肌梗死的心电图改变除无病理性Q波外，与透壁性心肌梗死相同。

根据出现上述异常波形的导联，可以对急性心肌梗死定位。

三、急性心肌梗死心电图无典型改变

可发生在下列情况。

（一）症状发生最初的6～12h内　心电图可能尚无明显改变，或只见到轻微的非特异性改变，需短时间内复查对照，少数病例甚至需要2～3天后才出现有诊断意义的图形。

（二）正后壁心肌梗死　常规导联V₁_～3的R波增高，ST段可能压低，应加做V₇、V₈，V₉。右心室梗死加做V₃R、V₄R、V₅R。

（三）有左束支传导阻滞　急性心肌梗死的心电图改变不易显示，但在急性期仍可见ST段及T波的改变。

（四）预激综合征　可掩盖急性心肌梗死的心电图或拟似心肌梗死的图形。

（五）再发心肌梗死　心电图变化常不典型，新发生的心肌梗死引起的QRS与T波改变可部分地或完全被对侧的旧梗死留下的改变所抵销。

心电图诊断急性心肌梗死的阳性率约75%左右。

四、血清酶的升高

心肌组织急性缺血坏死时，从坏死组织释放的各种酶，可使血清中含量增高。因此，测定这些血清酶，对诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较高。目前临床常测定的心肌酶有肌酸磷酸激酶（CPK）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH），α羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、肌红蛋白（Mb）。这些酶的含量在急性心肌梗死中都升高，最高常达正常值的2～10倍。甚至15倍以上。这些酶也存在于其他一些器官组织中，它们的特异性都有一定的限制。同工酶的测定可以提高对急性心肌梗死的诊断特异性。目前测定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶。已知有5种LDH同工酶，即LDH₁、LDH₂、LDH₃、LDH₄、LDH₅，LDH₁和LDH₂以心肌、肾、脑、红细胞含量最高。正常健康人血清中LDH同工酶含量为LDH₂>LDH₁>LDH₃>LDH₄>LDH₅，急性心肌梗死患者中LDH₁增高，形成LDH₁>LDH₂。已知有3种CPK同工酶，即BB、BM和MM，BM仅存在于心肌。各种血清酶在急性心肌梗死中出现和消失的时间见表16-1。

根据以上酶在急性心肌梗死中变化规律，对就诊早的病例（2～3天内），以CPR、GOT诊断价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则以LDH和HBDH诊断价值较大。如条件许可，来院即刻、第1天、第2天各测酶谱一次以求全面了解，如血清酶总活力升高在正常值高限2倍以上，CPK-MB3%以上，LDH₁>LDH₂，即可诊断急性心肌梗死。

表16-1　急性心肌梗死时各种血清酶升高和消失时间

	正常高限u/L	开始升高时间（h）	高峰时间（h）	消失时间（d）
CPK	120	4～8	18～24	3～5
CPK-MB	3%	3～4
GOT	30	8～12	18～24	3～5
LDH	100	12～24	72	8～14
HBDH	240	12～24	72	8～14
LDH₁/LDH₂	1
HBDH/LDH	2.5
Mb		1～3	7-10	1-3