心脏病学/循环系统的解剖生理要点

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心脏病学

循环系统总论
- 循环系统的解剖生理要点
- 循环系统疾病的诊断方法
- 循环系统疾病的诊断
- 循环系统疾病研究的进展

一、心脏

心脏是整个血液循环的发动机。其主要结构由以下几个部分构成：

（一）心腔心脏是由房、室间隔及房室瓣分隔成四个心腔。两个薄壁、压力低的心房腔，即右、左心房，其功能主要是分别接受、储存和转运由体静脉和肺静脉回心血液；两个厚壁和压力高的心室腔，即右、左心室，其功能是充分接收由心房来的血液后，立即由心脏冲动引起心室肌收缩，使血液排入肺动脉和主动脉及其分支，分别将血液输入肺进行气体交换（摄氧和排出二氧化碳）和输送至组织以供代谢需要。

（二）心壁　心壁由心内膜、心肌、心外膜三层构成，内外两膜很薄，而肌层肥厚，心脏的舒缩是靠后者进行的。

1．心内膜　此紧贴于心腔内壁，由含弹性纤维的结缔组织表面被复内皮细胞所构成，平滑光亮。各瓣膜都是由心内膜皱折而成。

2．心外膜　透明而光滑，紧密贴附于心脏表面及大血管起始部。

3．心肌层　是心壁的主要部分，由心肌纤维构成。心房肌薄，心室肌层厚，二者由房室口上的纤维坏隔开，故心房与心室可在不同时间内收缩。心室肌层由内、外螺旋肌及环形肌构成。螺旋肌为纵走纤维，呈螺旋状从心室基底部纤维环绕至心尖，而后转入深层内外螺旋肌互相垂直，故收缩时心腔沿长轴（心底至心尖）缩短，环形肌在内外螺旋肌层之间，为环形纤维，它的收缩可使心腔横径缩短，左心室含大量环形肌，故射血收缩时，主要是横径缩短多而纵轴缩短少；相对右心室富于螺旋肌，收缩时沿长轴缩短的程度较大，而游离缘仅轻度向室隔。这样右心室适应克服低阻力而泵出适量的血。而左心室适应高压力泵血。

（三）心脏中心纤维体　也就是整个心脏的支架（将心房和心室肌以及各瓣膜组织牢固地连接在一起）包括结缔组织、腱索和瓣膜其功能为控制血流的方向。

二、主动脉

主动脉根部与主动脉瓣三个半月瓣相应部向外膨出处为主动脉窦、分别为左、右、后窦，若该处发生动脉瘤（动脉窦瘤）常可破入邻近的心腔、肺动脉或心包。如右窦动脉常破入右心，尤其右心室。

主动脉弓的左侧部与肺动脉之间，在胚胎期有动脉导管相连，出生后，此导管闭合而为动脉韧带，如出生后不闭临床上称为动脉导管未闭。左锁骨下动脉与动脉导管之间的主动脉缩窄，绝大多数是先天性，动脉导管以下缩窄多为后天性。

三、冠状动脉

是主动脉的第一个分支动脉，为心腔的营养血管。左、右冠状动脉分别开口于主动脉窦的左前及右前窦内。

（一）左冠状动脉　分两大支，前降支与左旋支。前降支行径弯曲，末稍多超过心尖到达膈面。它有左室前支、左圆锥支、左间隔前动脉等分支，供血给左室前壁及部分侧壁、前间隔及心尖。左、右圆锥支有时吻合成环，冠状动脉阻塞时可有侧支循环的形成。左旋支行走于冠状沟中，呈弧形弯曲向左直达膈面，分支有左室钝缘支、左室后支和左房支，供血给左室钝缘、侧壁及后壁（膈面）以及左心房。

（二）右冠状动脉　分支有右室锐缘支、右室后支、左室后支、后降支、后间隔支、右房支等。右冠状动脉除供血右心室外，常越过后纵沟供血给左心室后壁（膈面）及室间隔之后半部。窦房结和房室结的血供多数人来自右冠状动脉，少数人来自左冠状动脉。（图3-1－1）

冠状动脉分布示意图

图3-1－1 冠状动脉分布示意图

1．锐缘 2、钝缘 3、右心耳 4、左心耳 5、主动脉 6、肺动脉干 7、上腔静脉 8、下腔静脉 9、右心室　10、左心室 11、肺动脉圆锥 12、左冠状动脉13、前降支 14、左旋支 15、左圆锥支 16、左室前支　17、右室钝缘支 18、左室后支19、右冠状动脉 20、窦房结支21、右心房支 22、右室锐缘支23、右室后支 24、左室后支25、后降支

动脉粥样斑块好发于左冠状动脉前降支上1／3，右冠状动脉或左旋支的近端。当动脉粥样斑块等阻塞血管可引起该支血管供血部位的缺血、坏死。

四、心脏传导系统

此由具有较高兴奋性及传导性的心肌纤维所组成。包括：窦房结、结间束、房室结、房室束、束支、及浦氏纤维。

（一）窦房结　位于右心房上腔静脉入口处，是血管、神经、肌肉结构，有起搏细胞及过渡细胞，此处起搏细胞冲动发放频率最高，是整个心肌活动的起步点。

（二）结间束　窦结与房室结间有三条传导途径，称前、中、后结间束，前结间束又分出一房间束称：Bachamnn束，以此联接左、右心房、窦房结与房室结。三条结间束中以前结间束最短，故在正常情况下，冲动易于先通过此束传导。

（三）房室结　位于房间隔右侧壁的后下方。其上端与三条结间束相连，下端延续至房室束。房室结为房室间正常传导的唯一通路。房室连接区包括冠状窦区、房室结、房室结与房室束的连接区。许多心律失常的发生与房室连接区的传导功能异常有密切关系。

（四）房室束（希氏束）　在房室结下部传导纤维逐渐排列呈束状，向下延续成房室束。

（五）左、右束支　房室束在室间隔上部分成左、右两支，左束支下行至室间隔上、中1／3交界处分成两组纤维，分别称为前上及后下分支。前上分支扇形分布于室间隔的前半部及左心室前侧壁。后下分支扇形分布于室间隔后半部及左心室膈壁。右束支较左束支细小，沿室间隔右侧面走行，分布至整个右心室。

（六）浦氏纤维　左、右束支的分支在心内膜下分成无数呈网状的传导纤维，即浦氏纤维。其末端与普通心肌纤维相连接。

五、血液循环的神经体液调节

心血管的神经支配有交感神经及副交感神经。如交感神经兴奋，通过肾上腺素能受体，可使心跳加快而有力，并使周围血管收缩；副交感神经兴奋通过乙酰胆碱能受体，可使心跳减慢，并使周围血管扩张；但冠状循环与此相反，在主动脉弓、颈动脉窦有丰富的压力感受器，通过反射可调节动脉压。体液调节主要是通过激素的作用，如紧张劳动时，肾上腺髓质的分泌增加，从而引起相应的血流动力学的改变，如血管收缩及血压增高。上述神经体液调节机理中，大脑皮层起着主导作用。

六、心脏活动的电生理

心肌细胞受外刺激或邻位细胞传来的冲动，使膜的极化程度减少，达到阈电位（－1Cmv）时，快钠孔道开放，大量Na＋涌入细胞内，膜内电位急速上升至＋30mv，形成动作电位“0”相；膜内电位上升至－55mv时，慢钙孔道开放，Ca2＋内流量少，对“0”相影响不大；膜内电位上升至－10mv时氯孔道开放，CI－内流及经常的K＋外渗而以前者为主，使膜内电位减低，为动作电位“1”相；此后由于Ca2＋内流及K＋外渗大致平衡，膜内外电位差接近于零，呈等电位状态，形成动作电位“2”相平波；随时间后移K＋外流增加动作电位渐降，降至－55mv时，慢钙孔道关闭而快钾孔道开放，形成动作电位“3”相；第“4”相细胞复极完了呈舒张状态，细胞内Na+过多，激活ATP酶，泵出Na+换回K＋，同时Ca2＋与细胞外Na+交换，“4”相电位稳定，非自律细胞都是上述的“快反应电位”，而自律细胞第4相舒张期自动除极，自动除极时程越短自律性越高，且静息电位小，为－70mv，无快Na＋内流，由Ca++内流而除极，达阈电位－55mv时慢钙孔道开放，除极形成缓慢上升低幅度的动作电位曲线，称“慢反应电位”。当“快反应电位”因病或药物使静息电位减少时，快钠孔道失活转变为“慢反应电位”。此时，自律性增高，同时“0”相上升速度减慢幅度减低，与邻位静止细胞之间电位差小，传导性减慢，易形成折返。出现心律失常。（图3-1－2）