小儿睾丸扭转
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小儿睾丸扭转是由于精索扭转(torsion of spermatic cord)，使得睾丸和附睾发生急剧的血流障碍以致梗死或坏死，常误诊为急性睾丸炎和附睾炎。有些不明原因的睾丸萎缩也是小儿睾丸扭转的后果。本病症多见于青年，但近年在幼儿尤以新生儿的发病数增多。
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小儿睾丸扭转的病因
一、发病原因
小儿睾丸扭转基于精索发生扭转，可发生于3个部位，原因如下：
1、发生于固有鞘膜之外：扭转发生于固有鞘膜之外，新生儿多数属此型，睾丸及鞘膜均发生梗死。
2、发生于鞘膜内：扭转发生于鞘膜内多见于青年，睾丸系膜过长可能是诱因。
3、发生于睾丸与附睾之间：扭转位于睾丸与附睾之间，与二者间结合不完全有关。
二、发病机制
1、发病机制：睾丸扭转的发病机制尚不十分清楚。可能为数种因素同时致病。
(1)睾丸鞘膜和精索的发育异常：是睾丸扭转的主要原因。Cass(1982)观察到，几乎所有的患者均存在易致睾丸扭转的解剖变异，共有4类：
①睾丸鞘膜变异：正常睾丸鞘膜与睾丸、附睾和阴囊后壁附着。附着处不被鞘膜包绕，使睾丸的位置相对稳固。当鞘膜完全包裹睾丸或向上扩展包绕到精索远端，使睾丸悬吊在精索上，呈“铃锤”样畸形，睾丸可在鞘膜腔内自由旋转。Cass的一组病例中，92%有此异常。
②附睾附着在睾丸一极或与睾丸分离，或附睾系膜过长，增加了睾丸活动度而致扭转。
③新生儿鞘膜尚未与阴囊粘连，故易发生鞘膜外扭转。
④隐睾、睾丸异位、多睾症、精索过长者是好发睾丸扭转的人群。有人发现，下降不全的睾丸发生扭转的概率为正常者的21～40倍。
(2)提睾肌痉挛：是睾丸扭转的始发原因。从解剖上看，提睾肌呈斜形或螺旋形分布于精索。当提睾肌收缩时，使睾丸由外侧向内侧旋转。故发生睾丸扭转时，左侧为逆时针旋转，右侧为顺时针旋转。
任何一侧睾丸均可扭转，偶有双侧者。根据Watson的经验，新生儿睾丸扭转左侧者常是顺时针方向，右侧是反时针方向。
(3)特发性睾丸梗死(idiopathicinfarctofthetesticle)不伴精索扭转：常伴发于小婴儿时期绞窄性或嵌顿性腹股沟疝，也见于臀产产伤后。有些病例出生后就有睾丸梗死，可能是宫内扭转后自然复位。
(4)与遗传有关。
2、病理改变：睾丸扭转后，发生的病理改变与扭转程度及缺血时间密切相关。
睾丸组织对缺血非常敏感。Smith(1955)用狗做动物实验，发现睾丸缺血2个小时内尚不影响睾丸生精及内分泌功能;当缺血4个小时的时候，生精功能停止60天，内分泌无影响;缺血6个小时的时候，生精功能消失，内分泌功能部分丧失;缺血10个小时，睾丸的生精和内分泌功能完全丧失。临床上也大致如此，睾丸扭转后3个小时之内可以复位者，均正常存活;至6个小时才处理的话，睾丸挽救率为80%;8～10个小时才处理的话，挽救率仅50%～70%;超过10个小时，仅为20%;一天以后才处理的话，挽救率仅有10%。
睾丸的血供来自睾丸动脉、精索动脉和输精管动脉。睾丸扭转的程度不同，对睾丸血供的影响也不同。有人观察到，睾丸扭转90°时，7天后睾丸坏死;扭转180°时，3～4天睾丸坏死;扭转360°时，12～14小时内睾丸坏死;扭转720°时，仅仅2个小时即可见睾丸坏死。
有数据显示，纠正扭转后获救的睾丸发生萎缩，2年后萎缩率为33%～68%。一些临床及动物实验表明，睾丸扭转后，由于抗原物质的释放，引起自身免疫反应、神经介质和有毒物质的积聚或内分泌障碍，可损害睾丸，影响生精功能，导致不育。有人认为，睾丸扭转前，已存在大体解剖和内部结构的异常，生育能力可能已下降。另有些学者认为，睾丸扭转不影响生育功能。Puri通过IgG免疫凝集试验，在所有病例中均未发现自身抗体。认为在青春期前发生睾丸扭转后，因睾丸生殖细胞尚未完全发育，很少因自身免疫而致对侧睾丸的交感性病变，成年后不会影响生育。
小儿睾丸扭转的症状
1、临床表现：患侧睾丸疼痛为本病第一个症状。往往在睡眠或安静时突然发生，可能是睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使睾丸扭转，并逐渐加重。1/3的患者睾丸疼痛是缓慢发生的。少数患者发病前有剧烈活动史。疼痛性质起初为隐隐作痛，慢慢加剧并变为持续性的剧烈疼痛，以致患侧睾丸处无法触摸。少数患儿的疼痛沿精索向上放射。也可有反射性恶心、呕吐。
初期检查阴囊肿大、压痛。有人认为，睾丸轻度肿大并上移至阴囊根部，且呈横位，是本病特异性体征。在发生扭转后，先出现静脉回流受阻，睾丸淤血，继而动脉闭塞，睾丸缺血肿胀，睾丸和附睾界限不清。Prehn征阳性，即向上抬举睾丸时疼痛加重。患侧提睾反射消失。阴囊红肿渐加重，变硬。
提睾反射：属于人体神经反射中浅反射的一种，在行体格检查的时候，用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。
2、临床分型：睾丸扭转基本分为两种类型：
(1)鞘膜内睾丸扭转：临床所见睾丸扭转多属此型。多在青春期发病。
(2)鞘膜外睾丸扭转：扭转发生在睾丸鞘膜之上，故又称为精索扭转。几乎全部发生于新生儿期，不易早期诊断。扭转度多在360°以上。睾丸扭转后突发局部剧痛，常向腹及腰部放射，并有恶心，呕吐及发热，可误为睾丸及附睾炎症、嵌顿疝，甚至腹腔内疾患。阴囊皮肤充血、水肿、发热。由于提睾肌痉挛及精索的短缩，睾丸被提到阴囊上部。阴囊肿大，皮肤水肿，压痛显著。轻度扭转仅引起轻度不适，伴有间断性积水。新生儿及小婴儿的睾丸扭转常无痛苦，扭转的睾丸增大，变硬，但无压痛。阴囊内容常与其壁粘连，并透过皮肤可呈蓝色。
因本病无特异性表现，不容易早期明确诊断。国内232例报道，误诊率近60%。有人强调，儿童期的阴囊急症不合并泌尿系统症状时，在明确诊断其他疾病以前，应考虑为睾丸扭转。多普勒超声血流测定及ECT有助于确诊。还有人将B超和MRI用于术前诊断。
近年来，有人报道用超声血流图，超声听诊器和核素99mTC扫描等方法诊断睾丸扭转。间歇性鞘膜积液伴有轻度压痛者，可能发生过不完全扭转。
小儿睾丸扭转的诊断
小儿睾丸扭转的检查化验
一、实验室检查
二、辅助检查
1、多普勒超声仪血流测定：可灵敏地检测出睾丸血流的变化，是一种快速、简便、无创伤、无痛苦并可反复进行的检查方法，诊断准确率高达81%～90%。检查时，将多普勒超声听诊器头直接放在阴囊上，沿睾丸纵轴移动探头，探测睾丸的血管音，探到血管音为阴性；压迫精索血管，血管音消失为阳性。可两侧对比，当睾丸扭转时，血流减少或消失；急性附睾炎时血流增多；睾丸附件扭转时，血流正常或增多。但此方法也有一定的假阴性，常是由于充血水肿或不完全扭转(180°以内)时，血流未完全被阻断，动脉尚有微弱搏动，静脉淤血，以及探头位置过高受精索血管搏动所干扰。
2、放射性核素检查：检查前患者口服氯化钾，以保护和阻断甲状腺功能。静脉注入185～740MBq钾。第1min为显影期，后5～10min为睾丸实质显影期。将β-闪烁照相机对准阴囊和睾丸，每5秒钟采集1次。睾丸扭转患者表现为血管期减少，实质期减退或消失，并出现孕环反应；附睾炎患者表现为血管期和实质期显影增强。应用放射性核素扫描诊断睾丸扭转的准确率为87%～100%，但也有假阴性者或假阳性者，多是由扭转时间长，睾丸组织充血所干扰。此法优点是无痛、无创伤、快速。10～15min可完成而不影响急症手术时间，但24h内不能重复检查。
小儿睾丸扭转的鉴别诊断
睾丸扭转无典型的病史及独特的体征，鉴别诊断较困难，临床早期常误诊。
术前应与下列疾病相鉴别：
1、睾丸炎：睾丸炎发病较为缓慢，当托起阴囊时疼痛减轻，而睾丸扭转的情况下移动或提起阴囊会加重疼痛。睾丸炎在儿童期可以单独存在，也可以并发于流行性腮腺炎。阴囊肿痛，起病缓慢，有炎症症状，急性发作时有红肿热痛，借助B超或CT等影像学手段可鉴别。
2、附睾炎：发病较为缓慢。附睾炎能比较清楚地触及肿大的附睾轮廓，睾丸常下垂。Prehn征阴性，即向上抬举睾丸时不会出现疼痛加重的情况，睾丸扭转则会导致疼痛加重。
3、睾丸附件扭转：睾丸附件一般系指中肾管残迹。睾丸附件发生扭转后，其症状与睾丸扭转相似，临床上常较难鉴别，但两者的手术治疗原则一致。有时在睾丸的上方或侧方扪及豌豆大的痛性肿块，可首先考虑睾丸附件扭转。
4、其他：有时也应与其他疾病如睾丸脓肿、腹股沟斜疝、外伤、肿瘤、睾丸梗死等相鉴别。
睾丸脓肿：阴囊部位和阴茎出现红肿，睾丸肿大，质地硬，触痛明显，彩色多谱勒检查对其诊断和鉴别诊断具有重要意义。
腹股沟斜疝：基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。
睾丸外伤：B超检查可以鉴别外伤的情况，于小儿睾丸扭转相鉴别。
睾丸肿瘤：临床症状多变。可能没有症状，常被偶然发现，随着肿块逐渐增大，可能出现下坠或沉重感；少数病人可出现局部皮肤发红、疼痛等症状；隐睾病人可表现为腹股沟区域下腹部的肿块；晚期病人出现相应转移部位如骨关节疼痛、咳嗽和呼吸困难等症状。体格检查时睾丸肿大，质地坚实并有沉重感，失去正常弹性；肿块与睾丸关系密切，分界不清，表面光滑或有数个较大的结节。
小儿睾丸扭转的并发症
小儿睾丸扭转可以并发如下疾病：睾丸萎缩、坏死，影响生育和内分泌等。
睾丸萎缩：睾丸萎缩，是指男子睾丸缩小痿软之一种病证，也称“子萎”，以一例或双侧睾丸萎缩，既小又软为特征，大多数能引起不育。目前常采用国际通用的睾丸体积测量器测量睾丸体积，中国人的睾丸大小范围是15—25号，临床上常以小于12号 者诊断为“睾丸萎缩”。除了测量睾丸的体积大小外，还必须注意睾丸的质地，如睾丸质地变软，表明受损程度较重，另外进行精液检查对诊断也有很大帮助，但是诊断睾丸萎缩最准确的方法还是睾丸活检。
睾丸坏死：当出现睾丸萎缩的情况而不进行及时处理的话，则会引发睾丸坏死。
不育：男性不育症是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕，称为不育症。发生率为10%左右。
小儿睾丸扭转的预防和治疗方法
小儿睾丸扭转的病因不是十分清楚，尚无细统预防方案。
小儿睾丸扭转的西医治疗
(一)治疗睾丸扭转治疗的目的是挽救睾丸，保护生育及内分泌功能。
因此，对阴囊急症患者，有睾丸肿、胀、痛、抬举痛者，疑有睾丸扭转时，应尽早行手术探查，以提高睾丸挽救率。在出现症状后6个小时之内处理是至关重要的，即使术中发现是炎症，手术也能起到减压的作用。手术从腹股沟韧带上平行斜切口入路，先将睾丸复位。如变暗的睾丸复位后颜色变红，或睾丸已发黑，经热盐水纱布覆盖15min，颜色变红，鞘膜外出血，或睾丸白膜切开有出血，说明睾丸有活力，应保留睾丸，将其固定在肉膜上。如睾丸已无生机，应予以切除。
确诊后应即进行手术治疗，扭转后4个小时内睾丸尚有保留的希望。手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁。若睾丸及附睾已坏死则切除。
(二)预后能及时诊治预后良好，若已发生梗死则可能影响生育和内分泌。
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