外阴尖锐湿疣
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疾病名称：外阴尖锐湿疣
疾病分类：妇产科
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疾病概述
外阴尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣，是由HPV性接触所致。但值得提醒予以注意的是，妇女在性激素水平教高时期，外阴长期受多量分泌物刺激，亦可出现类似尖锐湿疣的病态，称为外阴假性尖锐湿疣，属慢性非特异性增生性炎症，与性生活的关系不明显。在病因、病理与处理上均与尖锐湿疣不同。
何谓尖锐湿疣?
尖锐湿疣，又称生殖器疣或性病疣，是由人乳头瘤病毒(HPV)引起的一种性病。其传染源不仅是病人，而且包括病毒携带者及亚临床患者，传染途径通过与有传染性的性伴侣性交而发生。本病潜伏期1～8个月，通常平均为3个月。 临床表现多种多样，初期常无症状，无痛苦，刚开始为小淡红色、暗红色或污灰色乳头状隆起，逐渐增大加多，倾向融合，或相互重叠，根部有蒂，表面凹凸不平，湿润柔软，呈乳头样、菜花样或蕈样突起。病损增大时，可有压迫及痒感，表面易于糜烂，渗出混浊浆液，带有恶臭，且因每次搔抓引起继发性感染。在生殖器温度较低而干燥部位的损害常表现为小而扁平状，而在温热、湿润部位者常呈丝状或乳头瘤状，易融合成大团块。在男性，尖锐湿疣好发于冠状沟、龟头、系带、尿道口，有时见于阴茎体及周围皮肤，很少见于阴囊；在女性多见于阴蒂、阴唇、肛周、阴道及宫颈，典型的生殖器疣病灶是离散性的。
疾病描述
主要的传播途径是经性交直接传播，有不洁的性生活史、多个性伴侣者最易感染；其次是通过污染的衣物、器械间接传播。
症状体征
潜伏期为3周-8个月，平均3个月。患者以年轻妇女居多。病变以性交时容易受损伤的部位多见，如舟状窝附近、大小阴唇，肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。临床症状常不明显，部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。典型体征是初起为微小散在的乳头状疣，柔软，其上有细小的指样突起，或为小而尖的丘疹，质稍硬，孤立、散在或呈簇状，粉色或白色。病灶逐渐增大、增多，互相融合成鸡冠状或菜花状，顶端可有角化或感染溃烂。宫颈病变多为扁平状，肉眼难以发现，常需阴道镜及醋酸试验协助发现。
疾病病因
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变。HPV有多种亚型，与生殖道尖锐湿疣有关的主要有HPV6、11、16、18型。国内外报道外阴尖锐湿疣的发病率明显升高，已成为常见的女性性传播疾病。HPV主要感染鳞状上皮，外阴尖锐湿疣约50％—70％同时伴有阴道、宫颈的尖锐湿疣，且易与多种性传播疾病如淋病奈氏苗、滴虫、白念珠菌、衣原体、梅毒螺旋体等并存。温暖、潮湿的外阴皮肤易于HPV的生长；妊娠、糖尿病、影响细胞免疫功能的全身疾病时，尖锐湿疣生长迅速，且不易控制。少部分患者的尖锐湿疣可自行消退，但机制不明。HPV除可引起生殖道的尖锐湿疣外，还可能与生殖遭肿瘤的癌前病变有关．尤其是HPVl6、18型与外阴癌、宫颈癌的关系更为密切。
诊断检查
典型病例，肉眼可作出诊断。外阴有尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊。对体征不典型者，则需进行辅助检查以确诊。主要辅助检查有以下几种。
1．细胞学检查
可见到挖空细胞，表现为中层细胞核大，有时可见到双核，核深染，核周有大空泡，虽然挖空细胞的特异性较高，但挖空细胞的检出率较低。
2．阴道镜检查
阴道镜检查对发现宫颈病变颇有帮助。典型病灶表现为每个乳头状突起的半透明表皮下都有中央血管袢。宫颈涂以3％醋酸后，可见移行区内外鳞状上皮呈白色斑块，襄面隆起不平或为小乳头指样突起，有中央毛细血管，也可表现为点状血管呈花坛状或呈细小镶嵌排列。
3．病理组织学检查
尖锐湿疣镜下呈外向性生长，增生的乳头小而密集，表层细胞有角化不全或过度角化；棘细胞层高度增生，有挖空细胞出现，为HPV感染的特征性改变；基底细胞增生，真皮水肿，毛细血管扩张，周围有慢性炎细胞浸润。
4．聚合酶链反应(PCR)
PCR方法简便、快速、敏感性高，特异性强。可检测极微量HPV DNA，不仅可确诊是否为HPV感染，且能确定HPV类型。注意取新鲜病变表面的刮取物或病变组织以提高阳性率。
5．核酸DNA探针杂交
以原位杂交应用较多。原位杂交是直接在组织切片或细胞涂片上进行杂交反应，通过光镜检查。此法有助于对组织学可疑病变的鉴别。
治疗方案
尚无根除HPV方法，治疗原则为去除外生疣体，改善症状和体征。
1．局部药物治疗
①33％~50％三氯醋酸外涂，每周1次，一般1-3次后病灶可消退。三氯醋酸毒性小，对周围正常皮肤无损害，病变修复后不形成瘢痕，可用于阴道及宫颈病变。
②1％酞丁安膏涂擦，每日-5次，4-6周可望痊愈，刺激性小，被广泛应用。
③10％-25％足叶草脂涂于病灶，本药具有细胞毒性，能抑制细胞分裂的M期，刺激性大，注意不要涂及正常皮肤，不能用于阴道及宫颈病变，涂药后2-4小时洗去，每周1次，可连用3-4次。
④5％氟尿嘧啶软膏外用，每日1次，10~14日为1疗程，一般应用1-2个疗程。
2．物理或手术治疗
物理治疗有微波、激光、冷冻。微波是在疣体基底部凝固，因其为接触性治疗，可适用于任何部位尖锐湿疣。激光适用于任何部位疣及难治疗、体积大、多发疣。冷冻适用于疣体较小及病灶较局限者。巨型尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 3．干扰素 干扰素具有抗病毒、抗增殖及调节免疫作用。可表现为限制HPV病毒的复制；减慢病变部位中细胞的分裂速度；增强宿主对感染HPV的防御反应。常用基因工程重组干扰素(YIFN)a-2a，剂量100万u，隔日肌注1次，连续3-4周为一疗程，也可采用病灶基底部局部注射。干扰素一般不单独使用，多作为辅助用药。 对反复发作的顽固性尖锐湿疣应及时取活检排除恶变。
3．中医药治疗
【辨证治疗】
尖锐湿疣是由病毒引起的生殖器、肛门等部位的增生性损害，表现为丘疹样或菜花状的赘生物，具有很强的传染性，多在不洁性接触后发病。西医采用药物外涂或激光、电灼及手术切除术，部分病例易复发。著名中医妇科专家、台湾KingNet国家网路医院妇科医师李积敏博士治疗尖锐湿疣，从湿热邪毒外侵肝经辨治。以清热解毒之五味消毒饮合清热化湿、活血降浊之四妙丸加减，临床取得满意疗效。四妙丸由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成，临床治疗湿热内蕴疾病疗效显著。
李积敏治疗尖锐湿疣医案: 姬某，女，28岁，未婚，1996年4月13日初诊。患者有性乱史，一年半前，大小阴唇部见红色粟粒状突起物，经某省医院诊断为外阴尖锐湿疣，并在该省医院及某军医大学医院、某医科大学附属一、二院，进行西医治疗，时轻时重，未得全效。后某医科大学附属二院欲行激光烧灼术治疗，患者未接受。6个月前，患者外阴出现红色丘疹，并见疣状增生物增大。经人介绍前来我处寻求中医治疗。刻诊见症如上述，舌质绛红、苔黄，脉滑数。证属湿热邪毒外侵，蕴壅肝经。治宜清热化湿，活血解毒。处以四妙丸五味消毒饮合四妙丸加减，处方：黄柏、苍术、牛膝、连翘、野菊花、紫花地丁各10g，金银花、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草各15g，薏苡仁30g，生甘草6g。每天1剂，水煎分2次服，药渣煎汤外洗阴部，每周治疗5天。服药4个月后，尖锐湿疣逐渐自行脱落，服药6个月后痊愈。观察1年未复发，后结婚生子。
【中成药】
(1)龙胆泻肝丸，口服，每次6克，每日3次，温开水送服。
(2)抗病毒口服液，口服，每次支(10毫升)，每日3次，温开水送服。
(3)龙胆泻肝颗粒口服，每次～2包(4～8克)，每日2次，温开水送服。
【外治法】
用苦参汤外洗，再外撒青黛散。 用千金散或去疣膏局部外敷。 鸦胆子油(鸦胆子仁1份，花生油2份浸泡半个月)点涂患处，每日～2次。 五妙水仙膏点涂疣体，可结合金刚石长车针打磨术。 损害较大者宜手术切除，也可采用二氧化碳激光治疗或冷冻治疗、微波治疗等。
疾病预防
避免不洁性交、多个性伴侣等不良生活习惯。
1.坚决杜绝性乱：尖锐湿疣患者中60%是通过性接触染病的。家庭中一方从社会上染病，又通过性生活传染配偶，还有可能通过密切的生活接触传给家中其他人，既带来了生理上的痛苦，又造成家庭不和，背负精神压力。因此提高性道德，不发生婚外性行为是预防尖锐湿疣发生的重要方面。
2.防止接触传染：不使用别人的内衣、泳装及浴盆；在公共浴池不洗盆塘，提倡淋浴，沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上；在公共厕所尽量使用蹲式马桶；上厕所前用肥皂洗手；不在密度大、消毒不严格的游泳池游泳。
3.讲究个人卫生：每日清洗外阴、换洗内裤，个人的内裤单独清洗。即使家庭成员间也应该做到一人盆，毛巾分用。
4.配偶患病后要禁止性生活。如果配偶仅进行了物理治疗，虽然外阴部可见的尖锐湿疣消失了，但患者仍带有人乳头瘤病毒，还应该接受口服药及外洗药的综合治疗，疗后复查。在此期间如果发生性行为，可使用避孕套进行防护。
5.孕妇患尖锐湿疣后为了避免分娩时感染胎儿，可选择剖宫产。产后不要与婴儿同盆而浴。
尖锐湿疣传播途径
1、直接性接触传染
这是主要的传播途径。据研究有2/3与尖锐湿疣患者有性接触的人可发生本病。病期平均在3个半月时传染性最强，故在性混乱者中最易感染本病。
2、母婴传染
婴幼儿尖锐湿疣或喉乳头瘤病和儿童的尖锐湿疣，可能是分娩过程中胎儿经过感染HPV的产道或在出生后与母亲密切接触而感染的。
3、间接物体传染
少数可通过日常生活用品如内裤、浴盆、浴巾传染。这一传播途径是极其少的，只有和患有尖锐湿疣的患者共同生活，共用浴具时才可发生。
安全提示
注意保持外阴清洁，常见于淋病患者
1、避免不洁的性交或滥交，以防感染性病。
2、保持外阴清洁，治疗各种容易引起白带增多的妇科疾病，妊娠期间白带往往增多，更要注意外阴清洁。
3、不与他人共用浴巾，不在公共浴池或浴盆内沐浴，坐式马桶圈也可能是传染源。
4、患者的衣裤均应煮沸消毒，疾病未愈前要进行隔离，并避免性生活。
5、外阴部瘙痒或发生不正常小疙瘩时，应立即到医院检查以明确诊断。
尖锐湿疣复发因素
大量研究表明导致尖锐湿疣复发的因素较多，其中包括一些HPV再感染等因素。
1.尖锐湿疣损害和或HPV未被彻底去除
尖锐湿疣损害和或HPV未被彻底去除是造成尖锐湿疣复发的重要因素之一。有学者发现尖锐湿疣自发性消退或经治疗去除疣体后仍有45％的患者存在HPV潜伏感染，其中67％的患者表现复发。这表明HPV未被机体彻底清除，残留的尖锐湿疣病变或潜伏HPV感染是尖锐湿疣复发的主要原因。作者认为在尖锐湿疣治疗过程中每一种外用疗法只要仔细操作，尤其是掌握达到彻底去除HPV感染的组织范围和深度则会大大减少尖锐湿疣复发。但在临床治疗过程中并非都能做到这一点，这与操作者技术水平或患者对尖锐湿疣病变了解的程度有密切的关系。
在前面已叙述HPV感染部位主要在表皮，尖锐湿疣自表皮向外生长，故无论是外用药物还是用激光疗法等治疗，其治疗深度应达到表皮基底细胞层上方，治疗范围应超过尖锐湿疣损害边缘1-2mm才能将尖锐湿疣病变组织清除干净。然而，在临床治疗过程中即使是做到这点，仍有少数尖锐湿疣患者治疗后复发。朱文元等研究发现在少数尖锐湿疣患者的真皮内检测到HPV DNA，这一结果表明在尖锐湿疣复发病例中除了皮肤表皮内存在HPV外，真皮内存在HPV是尖锐湿疣复发的另一重要原因。问题是既然HPV是一种嗜表皮的病毒，为什么HPV会存在于真皮中呢?有几种可能的解释：①由于皮肤对HPV感染的炎症反应，导致HPV DNA的释放，如炎症引起基底细胞液化变性可以导致HPV颗粒释放到真皮乳头；②已知艾滋病患者的表皮朗格汉斯细胞、淋巴细胞和单核细胞内可以含有HIV，上述细胞在尖锐湿疣表皮内可能吞噬HPV DNA，它们可以从表皮游走到真皮；③HPV病毒血症导致真皮内含有HPV，但由于用免疫学的方法未能在血清中发现病毒，故此种可能性极小。
2.尖锐湿疣接种感染
前面已提到在激光疗法或手术切除疗法等治疗的过程中可能将含有HPV的病变组织污染其他部位，如对尖锐湿疣病变周围或远端皮肤粘膜的接种而发生尖锐湿疣。
3.被HPV污染的物品
在尖锐湿疣的传染途径中已叙述其间接传染途径，这也可能成为尖锐湿疣复发因素之一。如患者用过的被HPV污染的毛巾等未加处理，再次接触后可造成尖锐湿疣复发。Bergeron等观察还发现被HPV污染了的内裤也是尖锐湿疣复发的原因。
4.性伴HPV感染或尖锐湿疣存在
患者的性伴有HPV感染或尖锐湿疣未彻底治疗，患者尖锐湿疣治愈后如再次与其性接触后则可引起尖锐湿疣复发。
5.特殊部位HPV存在
有些研究发现某些特殊部位的HPV感染未得到彻底治疗而成为HPV贮藏或庇护所，如女性宫颈部HPV感染、男性尿道口内HPV感染，还有资料显示男性尿液中以及卵巢、子宫、子宫内膜、前列腺等部位有HPV存在。据Rosemberg报道男性亚临床HPV感染有22％发生在阴囊处，因为人们很少注意至此区域是HPV的庇护所，所以阴囊可能是传播或造成尖锐湿疣复发的重要部位。此外，Boxman等发现在生殖器患者的阴毛和肛周毛中有HPV6型和HPVll型存在，这表明HPV内源性贮藏器在尖锐湿疣的复发中起着十分重要的作用。
6.HPV感染的亚型
有学者发现HPV感染的亚型与尖锐湿疣复发有关，如HPVl6型和HPVl8型感染较HPV6型和HPVll型感染引起的尖锐湿疣治疗后更容易复发。
7.尖锐湿疣亚临床表现与HPV潜伏感染
尖锐湿疣亚临床表现与HPV潜伏感染存在是引起尖锐湿疣及其复发的最重要的因素。Erpenbaeh等报道广泛粘膜的尖锐湿疣亚；临床表现和HPV潜伏感染可能引起30％-70％尖锐湿疣病例的复发。用PCR技术检测发现在醋酸试验阴性非皮损区72％—HPV阳性者中有37.5％复发。
8.机体免疫系统的完整性
如前所述尖锐湿疣患者免疫系统发生变化在尖锐湿疣发生发展与消退中起着重要作用。因此，各种内外因素引起机体免疫功能下降，使机体免疫应答及调节紊乱，最终导致完整的细胞免疫系统平衡失调或缺陷是尖锐湿疣复发恶性循环中的一个最为重要的因素。
9.其他
引起尖锐湿疣复发的其他因素中有患者个人不良卫生习惯、男性包皮过长、女性各种外阴**感染以及其引起的分泌物增多造成局部的潮湿环境等。
危害
如果尖锐湿疣不及时治疗，它会不断生长，增大，数目增多，也可相互融合呈乳头状、鸡冠状、鹅卵石状、菜花状等外观，大小不等，可长成巨大的尖锐湿疣疣体。常有瘙痒及压迫感，若合并细菌感染可有恶臭。压迫临近的组织器官出现相应的压迫病状。在常见的几种性传播疾病中，要数尖锐湿疣最难治，而近年来尖锐湿疣的发病率又上升很快。 尖锐湿疣是由乳头状瘤病毒引起，易在温暖潮湿环境中生长繁殖，故外生殖器是其最适宜的部位。少数人会因接触被病毒颗粒污染的日常生活用品，如内裤、浴盆、浴巾等传染。使机体免疫功能和抗病毒能力降低，所以要使用疣克搭档进行全身抗病毒治疗，再提高自身免疫能力。患尖锐湿疣疾病的病人，如果治疗不积极、不彻底，尤其是有的带有高危型病毒，传染性强，可传染给家人或其他人，造成传染。传染性越强，机体免疫系统受到抑制，疾病越不容易痊愈，可以长期反复复发，最后，有导致癌变的可能。约15%的宫颈尖锐湿疣、10%的外阴及肛门周尖锐湿疣可以发展成恶性肿瘤；18%的阴茎癌和9%的女阴癌是由尖锐湿疣诱发的。当然几率是很小的，时间可能为5～40年不等。但不是所有的hpv病毒感染都会变癌，也与hpv病毒的类型有关。所以患者不必恐慌，几率是很低的。如果治疗积极、彻底，完全可不发生以上病变。而且，有一些病毒内还可能经过一定时期后消失。
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