中医外科学/尿石症
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尿石症
本病多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。
1.肾虚外感湿热
肾虚膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，湿热蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石。
2.湿热内生
饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石。
3.温热蕴结
气机不利，结石梗阻，不通则痛；热伤血络，可引起血尿。 尿石症的症状 上尿路结石，包括肾和输尿管结石。典型症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。
检查时肾区有叩击痛或压痛。结石较大或固定不动时，可无疼痛，但常伴有肾积水或感染。绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。有时活动后镜下血尿是上尿路结石惟一的临床表现。
结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛，伴发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。
双侧上尿路结石或孤肾伴输尿管结石引起完全梗阻时，可导致无尿。
膀胱结石：典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。如为患儿，常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位又可顺利排尿。多数患者平时有排尿不畅、尿频、尿急、尿痛和终末血尿。前列腺增生继发膀胱结石时，排尿困难加重，结石位于膀胱憩室内时，多有尿路感染的表现。
尿道结石：主要表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。 尿石症的检查 1.镜下血尿
是诊断本病的重要线索，血尿常伴随绞痛发作或因剧烈活动而加重。对反复发生结石的患者应测定血钙、磷、尿酸、24小时尿量、pH值以及尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸及枸橼酸等的排泄量。
2.X线检查
是诊断尿石症的重要依据。90%以上的尿路结石可在X线平片上显影。从X线平片可了解结石的大小、形状、数目、部位，观察结石的性状和致密度有助于对结石成分的估计。草酸钙结石在X线平片上的致密度最高，表面高低不平呈桑葚状或星状突起。磷酸钙和磷酸镁铵结石的致密度较高，表面略平整，结石较大，有时呈鹿角状填充于肾盏和肾盂，称为铸形结石。尿酸结石在X线平面上常不显影，又称阴性结石，肾盂造影有时可见到结石所致之造影剂填充缺损。胱氨酸结石的致密度较磷酸盐稍淡，表面光滑，显影均匀。X线片上应注意排除静脉石、淋巴结钙化、动脉瘤钙化、肾结核及肿瘤钙化等。
3.B超检查
由于B超检查简便、无创伤，且不受对造影剂过敏的限制，最适于筛选和随诊尿石症患者。B超检查有以下优点：①发现可透过X线的结石；②了解有无肾积水；③了解肾实质厚度；④发现某些成石病因，如肾囊性疾病、肾畸形等；⑤提供鉴别诊断资料，如结石与肿瘤、血块，上尿路结石与胆结石等鉴别。B超对输尿管较小的结石往往难于发现，但如看到结石上方的尿路扩张，对尿石症诊断仍有参考价值。近年来由于B超广泛应用，B超发现结石而平片却看不到的情况较为多见。对此作者者认为，B超医师除非看到强光团和声影，不要轻易下结石的诊断，而泌尿科的医生对B超确诊结石的病例也不宜轻易否定。有了B超的检查方法使尿酸结石的诊断率明显提高。感染时出现的软结石、非尿酸结石也有一个从低到高的矿化过程，在早期X线片上看不到结石阴影以后才逐渐表现出来，这种表现符合结石的形成过程。作者发现X线片上最初不能确定的结石，而参考B超所描述的部位再仔细阅X线片，却能看到淡淡的模糊阴影。因此充分利用B超X线手段有可能更多地发现一些早期结石。部分病例可配合CT检查，如怀疑肿瘤者。MRI水成像可显示尿路解剖，对于静脉尿路造影不显影者，可帮助显示尿路状况。 尿石症的诊断 1.辨病思维
（1）诊断要点
辅助检查：腹部X线平片多能发现结石的大小、形态和位置。
排泄性尿路造影、B型超声、膀胱镜、CT等检查有助于临床诊断。
（2）鉴别诊断：本病需与胆囊炎、急性阑尾炎相鉴别。
2.辨证思维
尿石症的辨证，有虚实之分。临床应根据疼痛的部位、性质，结合局部和全身的症候表现进行辨析。
若湿热蕴结者，多见腰痛或小腹痛，伴有尿痛尿赤，口干欲饮，舌红苔黄腻等症；气血瘀滞者，多见发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，并向外阴部放射，舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数等症；肾气不足者，多见腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽，脉细无力等症。 尿石症的治疗 ①结石横径<1cm且表面光滑、无肾功能损害者，可采用中药排石，②对于较大结石可先行体外震波碎石。再配合中药治疗；③初起——宣通清利，日久——配合补肾活血、行气导滞。
辨证论治
1.湿热蕴结
【证候】腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。
【辨证】湿热蕴结，气滞不通，故腰痛或小腹痛；结石阻于膀胱尿道之间，尿路受阻，可见尿流突然中断；湿热下注膀胱，放尿频，尿急。尿痛，小便混赤；结石移动，损伤血络，则可有血尿；湿热伤津，则口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数为湿热内蕴之象。
【治则】清热利湿，通淋排石。
【主方】三金排石汤加减。
【处方】金钱草50g，海金沙20g，鸡内金15g，牛膝15g，滑石20g，石韦20g，车前子30g，木通10g，乌药10g，白芍15g，甘草5g。
2.气血瘀滞
【证候】发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。
【辨证】结石内阻，气滞不能宣通，故腰腹胀痛，甚则出现腰腹部绞痛，并向外阴部放射；湿热下注膀胱，故尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数为气血瘀滞之象。
【治则】理气活血，通淋排石。
【主方】金铃子散合石韦散加减。
【处方】石韦20g，瞿麦20g，滑石20g，车前子20g，冬葵子20g，川楝子15g，延胡索15g，金钱草30g。海金沙20g，川牛膝15g，琥珀5g，王不留行20g。
3.肾气不足
【证候】结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽；或面部轻度浮肿；舌淡苔薄，脉细无力。
【辨证】结石日久，肾气亏虚，不能推动结石排出，故腰部胀痛，时发时止；劳则气虚，故遇劳加重；肾气不足，元气衰惫，故疲乏无力；气化不力，水湿上泛，故面部浮肿；结石内阻，故尿少尿频，淋漓不爽；舌淡苔薄，脉细无力为肾气不足之象。
【治则】补肾益气，通淋排石。
【主方】济生肾气丸加减。可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲（代）等。
【处方】熟地黄25g，山药15g，山茱萸15g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g，附子5g，肉桂5g，车前子15g，川牛膝15g，黄芪30g，金钱草30g，海金沙15g，鸡内金15g，丹参15g，炮穿山甲（代）10g。
病情观察
湿热蕴结型尿石症，血尿者，加车前草30g，白茅根30g，焦栀子10g，小蓟炭15g，气血瘀滞型尿石症，疼痛明显者，加三棱10g，莪术10g；肾气不足型尿石症，腰痛明显者，加杜仲15g。川续断15g。
预后转归
本病经积极治疗，病情能够稳定，预后良好，但容易复发。若失治可引起肾积水、尿路感染，最后造成肾功能损害，预后不佳。 尿石症的保健 1.鼓励患者多饮水，每天饮水量宜2000～3000ml。若能饮用磁化水则更为理想，饮水宜分多次进行。
2.应调节饮食，合理进蛋白质饮食，有助于上尿路结石的预防。痛风患者应少食动物内脏、肥甘之品。菠菜、豆腐、竹笋、苋菜之类不宜进食太多。
3.勤活动，多做跳跃性运动，并用拳捶击肾区，以利于结石的移动。
4.及时治疗尿路感染，解除尿路梗阻。
疗效评定
1.治愈结石排出，症状消失，X线摄片结石阴影消失。
2.好转
症状改善，X线摄片结石缩小或部位下移。
3.未愈
症状及X线检查结石无变化。 尿石症的预防 尿石形成后，可引起尿路梗阻，继而损伤肾脏功能。尿石症可合并感染，加重对肾脏的损害，甚至可发生败血症。结石的长期存在还可诱发鳞状上皮癌。
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