中医伤科按摩学/肩关节脱位

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中医伤科按摩学

关节脱位各论
- 上肢关节脱位
  - 肩关节脱位
  - 肘关节脱位
  - 小儿桡骨小头半脱位
  - 腕月骨脱位
  - 掌指关节脱位
  - 指间关节脱位

在人体四肢关节中，肩关节脱位的发生率为最高，约占百分左右。本病多发生于成人，儿童则少见。二十五岁以下发生肩关节脱位者，易形成习惯性脱位。

肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的的半球形肱骨头相对应组成关节，是一个典型的球窝关节。关节盂小而浅，其面积相当于肱骨头关节面的三分左右，关节囊宽大、薄弱而松弛（其上方附着于关节盂的周围缘，下方附着于肱骨外斜颈），包绕着关节盂及肱骨头。肩关节上方有喙肱韧带加强，关节囊前下部无肌肉和韧带保护。

在全身关节中，肩关节的活动范围最大、运动最灵活、结构最不稳定。因此，当肩关节遭受外力时，肱骨头易穿破关节囊，而发生脱位。

【病因病理】

肩关节脱位多由间接暴力所引起，常发生于下列情况：

（1）跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地。

（2）臂上举时，上臂上段突然受到暴力的打击。

（3）跌倒时，肩部直接着地。

根据肱骨头脱出的位置，可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种类型。而前脱位又可分为喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位三种。但最多间的是喙突下脱位，后脱为极少见到。根据脱位时间的长短和是否复发，又可分为新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位三种类型。

前脱位　跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地支撑体重，外力沿肱骨头纵轴传导，肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部冲击，将关节囊的前下部顶破而脱出，形成喙突下脱位。暴力较大时，肱骨头可被推到锁骨下，形成锁骨下脱位。极个别情况，暴力过大时，肱骨头可冲破肋间隙，进入胸腔，形成胸腔内脱位，多伤及内脏器官。盂下脱位　上肢处于外展、外旋上举位，暴力沿肱骨干传导，肱骨头及肱骨颈受到肩峰的阻挡，使肱骨头向下、向外，冲破关节囊的下壁而脱位，形成盂下脱位。有时肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，使盂下脱位转移为喙突下脱位。

后脱位　上肢处于屈曲内收位跌倒时，肘部或手部着地，暴力沿肱骨向上传导，将关节囊后壁顶破，肱骨头脱出，形成后脱位。

【临床表现与诊断】

1．本病发生于二十到五十岁男性。多有典型的外伤，或既往有肩关节脱位史。

2．脱位后，肩部多为肌肉、韧带撕裂样疼痛、明显肿胀、畏动、伤侧肢体活动功能丧失。病人多用健手托扶伤肢前臂。若伤肢麻木、失去知觉，应考虑神经受压或损伤；上肢发凉、桡动脉搏动减弱或消失，则提示腋动脉受压或破裂。

3．方肩畸形　由于肱骨头脱出移位，肩峰下空虚、肩峰高隆，肩部失去丰满的外形，而呈方肩。在盂下、喙突下或锁骨下等处可触及移位之肱骨头。

4．伤肢缩短或略长　注意与健侧上肢对比检查。伤侧上臂长度（从肩峰至肱骨外上髁），盂下脱位时伤肢略长；肱骨头脱至喙突下或锁骨下时，则伤略缩短。伤侧肩部略低于健侧肩部。

5．搭肩试验阳性　（又称杜加氏征阳性）　当伤肢肘部贴紧胸壁时，则伤侧手掌摸不到对侧肩部；反之，伤侧手部搭在对侧肩上，则伤肢肘部不能贴紧胸壁，即为搭肩试验阳性。

6．直尺试验阳性　屈肘九十度时，用直尺靠于上臂，直尺的下端靠紧肱骨外上髁，正常时，直尺上端应贴紧肱骨大结节，而靠不住肩峰；脱位时，则直尺的上端可靠住肩峰，下端接触肱骨外上髁，为直尺试验阳性。

7．被动活动时，肩部疼痛加重，并有弹性固定感。

8．X线检查　可明确移位之肱骨头与肩胛骨关节盂的异常关系，并可发现或排除骨折。

【治疗】

1．原则　将移位之肱骨头牵至或靠近肩胛盂缘之后，用内旋或外旋手法，将其复位。

2．取穴　天鼎、缺盆。

施复位手法前，先用拇指按压伤侧天鼎、缺盆穴各一到二分钟，可有麻醉止痛作用。

3．常用复位手法

（1）足蹬受拉复位法　病人仰卧位，伤肢靠近床缘。术者立于伤侧，双手握伤肢腕部，并用一足跟（右侧脱位用右足，左侧脱位有左足）抵住伤肢腋窝部，另足站稳于地面。握腕之双手将伤肢外旋并轻度外展（约三十到四十五度），沿其纵轴方向缓慢而有力的牵拉；继之，将伤肢徐徐内收、内旋，利用足跟作为杠杆的支点，将肱骨头挤入关节盂内，当有滑动及回纳感觉时，复位即告成功。在足蹬时，不可用暴力，防止损伤腋部的神经和血管。

（2）屈肘旋转复位法　以右侧前脱位为例。病人取坐位，须一助手固定其肩部。术者立于伤侧，用右手握住伤肢腕部，左手握住肘部，将肘关节屈曲九十度，沿肱骨纵轴牵引，逐渐将上臂外展、外旋、使肱骨头转到关节盂的前缘；继而，在牵引下沿前臂纵轴逐步内收上臂，使肘部与胸前壁接触，肱骨头由关节盂的前缘向外移，将关节囊的破口张开，然后将上臂内旋，使手搭于对侧肩部，并迅速向外上方推送肘部，肱骨头即可通过张开的关节囊破口滑入关节盂内。

此法应力较大，多在其它手法失败后应用。操作时要注意轻、缓、稳，因肱骨颈受到相当大的扭转力量，用力过猛可引起肱骨外科颈螺旋骨折，尤其是骨质疏松的老年病人，施手法时更应谨慎。

（3）牵引推顶复位法　病人仰卧位，助手两人（一助手用宽布带围绕伤侧腋胸壁斜向健侧肩部，另一助手握伤肢腕部）作对抗牵引，在伤肢由外展九十度内收至五十度或四十度时，术者立于病人健侧，双手拇指贴紧肱骨头（多指分别固定于肩峰及肩胛骨背侧）。用力向后外上方推顶，此时，握腕之助手在牵引下将伤肢内收、内旋，前脱位即可整复。亦可采用“牵引托扳复位发”整复。

【注意事项】

1．脱位整复后立即顺正筋肉，使筋归原位，血流通畅。

2．固定　上臂保持内收、内旋位，屈肘六十度，用颈腕吊带或三角巾将伤肢悬吊于胸前，并用绷带将伤肢上臂固定于胸壁2周。固定期间，禁止肩关节外展、外旋活动。

3．功能锻炼　解除固定后，逐步加强肩关节的功能活动，同时进行按摩治疗，以促进其功能恢复。

4．配合药物治疗　初期可内服小活络丸，3日后改服强筋丸。解除固定后，可采用食醋热洗伤处，每日2次，每次十五分钟，1周为一个疗程。