病历书写/门诊病历质量评定标准

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{| class="wikitable"
| 项目
| 要　　 求
| 标准分
| 扣 分 标　准
|-
| [[主诉]]
| 完整：[[症状]]+（部位）+时间<br /> 简洁、明了，不超过20字<br /> （可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
| 1
| 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分
|-
| 病史
| 主要[[病症]]的演变<br /> 相应的鉴别资料
| 2
| 无病史扣2分，不完整扣2分
|-
| 体检
| 主要[[阳性体征]]<br /> 必要的阴性[[体征]]
| 2
| 无体检扣2分，不完整扣1分
|-
| 诊断
| 写出初步诊断
| 1
| 无诊断扣1分
|-
| 处理
| 合理、及时、正确
| 2
| 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
|-
| 签名
| 签全名
| 1
| 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分
|-
| 其他要求
| ①注明就诊日期，急诊记至时、分<br /> ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单<br /> ④转诊病人有病情摘要及转院理由<br /> ⑤[[门诊]]手术要有记录<br /> ⑥书写整洁、语句通顺<br /> ⑦封面有项必填
| 1
| 应有而缺的，每项扣0．1分
|}

注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
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{{病历书写规范图书专题}}