阴式全宫切除术

阴式全宫切除术

阴式全宫切除术（vaginal hysterectomy）

图1　固定小阴唇皮肤

图2　钳持宫颈

图3　切开宫颈前壁粘膜

图4　切口示意图

图5　剪开膀胱宫颈结蒂组织

图6　分离膀胱宫颈间隙

图7　剪断膀胱宫颈韧带

图8　剪开膀胱子宫反折腹膜

图9　缝线作标记

图10　切开宫颈后壁粘膜

图11　分离宫颈、阴道后壁粘膜

图12　钝性分离阴道后壁

图13　剪开子宫直肠窝反折腹膜

图14　缝线作牵拉标志

图15　暴露子宫主韧带和骶韧带

图16　处理骶韧带

图17　处理主韧带

图18　处理宫旁

图19　处理子宫圆韧带

图20　处理附件

图21　检查卵巢

图22　包埋缝合两侧各残端组织

图23　一侧残端组织已包埋缝合

图24　缝合前后盆腹膜和阴道粘膜

[适应证]

以下情况无盆腔粘连者：

1.子宫脱垂者。

2.功能性子宫出血。

3.子宫良性肿瘤。

4.子宫内膜增殖症。

[麻醉方法]

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

[术前准备]

与阴道前、后壁修复术同。

[手术步骤]

1.位体与消毒　截石位。常规消毒外阴、阴道、下腹下部和大腿的上1/3。

2.暴露术野　缝线固定小阴唇于外阴皮肤上（图1）。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用（图2）。

3.宫颈前唇粘膜切口　将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0.5cm横弧青工切开宫颈粘膜（图3）。切口位置可影响以后手术的进行。如切口太靠近宫颈，则难以找到阴道间隙。如切口过高，容易伤到膀胱底部（图4）。

4.分离膀胱　提起阴道切口缘，用金属导尿管将膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织（图5）。找到膀胱与宫颈的间隙，自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙（图6）。用阴道拉钩向上拉开膀胱，可见两侧膀胱宫颈韧带，贴近宫颈将其剪断分离（图7）。继续向上游离达膀胱反折腹膜。分离到腹膜时可感到组织疏松，手指触摸有薄膜滑动感。

5.剪开膀胱子宫反折腹膜　将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长（图8）。在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记（图9）。

6.宫颈后唇粘膜切口　沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口，环行切开整个宫颈粘膜（图10）。紧贴宫颈后壁向上分离宫颈、阴道粘膜，直至子宫直肠反折腹膜（图11、图12）。

7.切开子宫直肠窝腹膜　剪开子宫直肠窝反折腹膜，并向两侧延伸（图13）。于腹膜切除中点处缝线一针，作牵拉标志（图14）。

8.暴露子宫主韧带和子宫骶韧带　于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带（图15）。

9.处理子宫骶韧带　将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎，保留缝线备用（图16）。

10.处理子宫主韧带和子宫血管　将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎主韧带（图17）和子宫血管，并保留缝线。深达子宫峡部水平（图18）。

11.处理圆韧带　将子宫向下牵拉，暴露圆韧带。距子宫1～2cm钳夹、切断圆韧带，缝扎后保留缝线（图19）。

12.处理子宫附件　将子宫体向下牵拉，暴露一侧阔韧带、输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎（图20）。同法处理另侧后可取出子宫。

13.检查卵巢　摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢大小、质地（图21）。

14.包埋缝合两侧残端组织　将两侧的阴道粘膜与同侧盆腔腹膜缘缝合，使各残端包埋在内（图22、图23）。

15.缝合盆腹膜及阴道粘膜　从一侧开始穿过阴道前壁粘膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁作连续或间断缝合，关闭盆腔及阴道（图24a、b）。阴道内置消毒纱条。

[术后处理]

1.停留尿管72小时。

2.注意保持软便。

[常见手术并发症的预防和处理]

1.出血　术中出血多因钳夹或结扎线滑脱所致。遇此情况时，应直视下找出出血血管将其结扎，不要盲目钳夹，以免伤及深层组织中的输尿管、尿道及膀胱。残留附件血管的出血，止血极为困难，应充分暴露术野找到出血血管结扎之。如无法止血则需行剖腹止血。术后出血有腹膜内或腹膜后的出血，应行阴道检查及时处理。

2.感染　此类手术为相对无菌手术，术野残端和泌尿道感染较为常见，感染者常伴有尿潴留。也有个别发生严重的输卵管、卵巢脓肿。术后应常规应用抗生素。

3.损伤　损伤多为解剖层次不清所致，常见伤及膀胱、直肠，少有伤及输尿管、尿道及小肠等。一旦发生器官损伤，应及时进行修补。