眼睑再造
眼睑再造
 |
| 图1 |
 |
| 图2 |
 |
| 图3 |
 |
| 图4 |
| |
| 图5 |
 |
| 图6 |
 |
| 图7 |
| |
| 图8 |
 |
| 图9 |
 |
| 图10 |
| |
| 图11 |
 |
| 图12 |
 |
| 图13 |
 |
| 图14 |
 |
| 图15 |
 |
| 图16 |
| |
| 图17 |
 |
| 图18 |
| |
| 图19 |
 |
| 图20 |
 |
| 图21 |
 |
| 图22 |
 |
| 图23 |
| |
| 图24 |
下睑带蒂旋转瓣再造术
[适应证]
一般用来修复上睑1/2睑长的缺损。
下睑带蒂旋转瓣的特点为它保留了下睑睑缘动脉弓，再造的部位保持了眼睑各层正常组织，甚至保留了睫毛。
[术前准备及麻醉]
常规术前准备。
局部麻醉。
[手术步骤]
1.切除上睑肿物，整修创面。
用单钩钩往缺损的两端组织，向中央部牵拉，使之恢复眼睑正常张力，测出实际缺损范围。于下睑相应处皮肤上用龙胆紫标出a、b。于标记点b的颞侧减去1/4睑长度部位，再作另一标记点h（图1）。
2.ah间作下睑带蒂旋转皮瓣。先垂直切开a处睑缘组织，然后向下伸延眼睑全层切口，其深度与上睑缺损深度一致。切口转向h点。可切至睑缘下3mm处，可参照a点睑缘动脉弓位置，总之h点处必须保留睑缘动脉弓。再于外眦部顺下睑弧度向颞上侧作皮肤切口，待切至眉外侧端水平，切口呈弧形转向颞侧，并渐渐偏下，止于发际前。切断外眦韧带下支，于颞侧皮下潜行分离，松解一切牵制力量，使下睑带蒂旋转皮瓣连同颞侧皮肤能自由地向鼻侧推移，并与下睑鼻侧创缘作分层缝合（图2）。
3.将下睑带蒂旋转皮瓣作180°旋转，与上睑相应的缺损处两侧眼睑创缘作分层缝合。缝合旋转皮瓣蒂部的切口（图3）。
颞侧皮肤切口的颞侧端切除一向上的三角形皮肤，间断缝合。翻转颞侧球结膜修补下睑颞侧的后壁创面（图4）。
[术中注意事项]
下睑带蒂旋转瓣制作时，特别要注意保持下睑的睑缘动脉弓。因此在切口转向h点时要经常对照a点处睑缘动脉弓位置，通常它位于睑缘下3mm处的睑板和眼轮匝肌之间，切忌将它切断，否则旋转瓣可能发生缺血坏死，导致手术失败。
[术后处理]
下睑带蒂旋转皮瓣再造术 术后不要加压包扎过紧，以免影响睑缘部血供。48小时后首次换药，7天后拆去皮肤缝线，10天后拆去睑缘缝线。
术后3～4周切断睑裂部旋转皮瓣的蒂，并于上下睑缘切除一小三角形组织，将睑缘部的蒂分别缝回上下眼睑。
cutler-heard上睑再造术
[适应证]
上睑大范围缺损，眼睑再造。
[术前准备及麻醉]
常规术前准备。
局部麻醉。
[手术步骤]
1.切除上睑肿物，整个缺损处，使呈矩形（图5）。
2.于下睑缘下3～4mm处平行睑缘全层切断下眼睑，其长度和位置均与上睑缺损相对应。切口两端各作一与下睑缘垂直的全层眼睑切口，达下穹隆底部。此时，下睑缘叶一与两侧眦部相连的桥形组织，下睑呈全层的移行瓣（图6）。
将下睑移行瓣绕过下睑缘的桥形组织向上睑缺损处推移。结膜囊内放置弥补物。下睑移行瓣与上睑缺损处分层缝合（图7）。
下睑缘桥形组织的创缘，于皮肤与结膜间作间断缝合。
[术中注意事项]
gutler-beard上睑再造术，如上睑缺损处仍残留窄条睑板组织，则下睑移行瓣的睑板应与上睑残留睑板缝合。如上睑缺损处已无睑板组织，则下睑移行瓣的睑板应与上睑上睑提肌游离缘缝合，使之术后眼睑仍能活动。
[术后处理]
术后桥形组织与下睑皮肤间垫以油纱布，桥形组织上下各放置一条纱布小卷，轻压包扎。术后3天首次换药，7天后拆去皮肤缝线，桥形组织下油纱布每日更换，以资保护。
两个月后，对照健眼的睑裂位置、长度，用龙胆紫标出。局麻下切开下睑全层组织，新形成的上睑缘作褥式缝合，注意避免将皮肤卷进，摩擦角膜。重新切开桥形组织下缘皮肤与结膜愈合处，并与下睑新创缘分层缝合。压迫包扎，48小时后首次换药，7天后拆去皮肤缝线，取出结膜囊内弥补物。
颧颌皮瓣下睑再造术
[适应证]
适用于修补下睑缺损1/2睑长。
[术前准备及麻醉]
常规术前准备。
局部麻醉。
[手术步骤]
1.下睑肿物切除后留下较大缺损范围，将缺损修整为鼻侧切口稍直，颞侧切口较倾斜的三角形缺损创面。
顺下睑缘弧度于外眦部向颞上作弧形切口，于眉弓末端水平弧开切口转向颞侧，止于发际附近，切口长度根据所修复的缺损范围决定，如缺损范围为睑长1/2，一般切口长4cm左右就够了（图8）。
2.通过外眦部切口剪断外眦韧带下支，潜行分离皮下组织，分离范围由切口向下至眼睑缺损下方1cm处，必要时沿眶缘分离部分眶隔，总之当颧颌皮瓣推向眼睑鼻侧部分时不应有任何牵制力量。充分止血后，将颧颌皮瓣推向眼睑鼻侧部分，并分层缝合，注意对齐睑缘（图9）。
3.颞侧弧形切口末端向上切除一三角形皮肤，或于弧形切口中央部下方向下作一皮肤切口，间断缝合颞侧弧形皮肤切口。
下睑外侧的后层创面用球结膜翻转覆盖的方法修复（图10）。
外眦韧带附丽处作骨膜与皮肤间褥式缝线以资固定。
[术中注意事项]
整修下睑缺损创面呈三角形，其鼻侧切口稍直，颞侧切口稍倾斜，闭合缺损时外形较好，如为等腰三角形，则闭合时下睑缘呈切迹或凹陷。
如下睑缺损范围大，颧颌皮瓣修补后，下睑外眦部位无睑板支撑，因此外形可能不甚理想，可以在术间局部植入异体巩膜，或鼻中隔软骨鼻粘膜复合瓣。
[术后处理]
术后压迫包扎，48小时后首次换药，7天后拆去皮肤缝线，10天拆除睑缘缝线。
hughes下睑再造术
[适应证]
下睑再造。
[术前准备及麻醉]
常规术前准备。
局部麻醉。
[手术步骤]
hughes睑板移行瓣下睑再造术
1.切开下睑缺损缘，将下睑劈为前后两层，前层为皮肤，后层为结膜。也将上睑缘唇间劈开，作潜行剥离达穹隆部，把上睑劈为前后两层，前层包括皮肤、眼轮匝肌，后层包括睑板、睑结膜。相当于下睑缺损两端处，将上睑睑板垂直切断达穹隆部。切除上睑后层的睑缘组织（图11）。
2.结膜囊内放置弥补物。将上下睑的后层游离缘作间断或连续缝合，两侧与上下睑残留的睑板缝合。此时部分的上睑板组织修补了下睑缺损（图12）。
于下睑前层缺损的两侧各作垂直于睑缘的皮肤切口，分离其皮下组织，使之充分松动，切口长度以能足够覆盖下睑前层缺损创面为原则。将移行皮瓣下缘与上睑前层睑缘间断缝合。移行皮瓣两侧垂直切口远端各向外切除一三角形皮肤，间断缝合两侧皮肤创缘（图13）。
hughes保留上睑缘的睑板移行瓣下睑再造术
修整下睑缺损创面。
翻转上眼睑，于距上睑缘2～3mm处，平行睑缘切断睑板，长度与下睑缺损范围一致。切口的两端各作一睑板垂直切口达上穹隆部。睑板与眼轮匝肌间潜行分离，使睑板睑结膜瓣能自由地向下推移（图14）。
以下步骤同hughes睑板移行瓣下睑再造术。
[术中注意事项]
于距上睑缘2～3mm处平行睑缘切断睑板时，切忌可向上偏，以资保护睑缘动脉弓。
作上睑板睑结膜移行瓣时分离要充分，否则术后可能发生内翻。
[术后处理]
术后加压包扎，48小时后首次换药，7天后拆除皮肤缝线，继续用弹力绷带压迫包扎7～10天。3～6个月后参照对侧睑裂位置于上睑睫毛下缘切开，创缘不必缝合。
动脉岛状皮瓣
[适应证]
适用于上下眼睑再造。
[术前准备及麻醉]
用龙胆紫标出颞浅动脉及分支走行。测定该血管与眼部缺损部位的距离，决定皮肤切口的长度。在切口线的远端标出所需皮瓣的大小、形状（图15）。
局部麻醉或全身麻醉。
[手术步骤]
1.顺标出的颞浅动脉额支走行的一侧作平行切口，切开皮肤、皮下组织，用蚊式血管钳仔细钝分离，充分分离动脉、静脉及其伴随的血管周围的软组织（图16）。
2.于血管的两侧各5mm处平行切开筋膜，分离血管底部的颞筋膜，并沿此向血管远端推进，继续分离。手术过程中仔细结扎并切断该血管的各种小分支，待分离至拟切取的额部皮瓣时，将分离的颞浅动静脉额支连同其额部皮瓣一起游离分出（图17）。
3.于游离的颞少动静脉蒂部至眼睑缺损创面间作皮下隧道，将动脉岛状皮瓣通过皮下隧道穿出眼部缺损创面。注意蒂部血管不能有扭曲现象。皮瓣按眼部缺损大小、形状作适当修整，剖开眼部缺损创面的创缘，按设计要求将动脉岛状皮瓣缝合于眼睑缺损处（图18）。
如患者保留眼球，应用结膜或口腔粘膜作衬里。假若患者眼球已摘出，可用游离中厚皮片作衬里。
缝合颞浅动脉径路的皮肤切口。额部供皮区创面如不能拉拢缝合，则用中厚皮片修补。
术后结膜囊内放置弥补物。
[术中注意事项]
1.术前剃去头发，仔细扪出颞浅动脉走行，如果触摸不清楚，头低位再摸，必要时可用超声多普勒检查确定。
2.术中分离血管时须连同血管周围的软组织一起分离。注意充分止血，注意不得损伤颞浅动静脉额支本身。
3.当动脉岛状皮瓣通过皮下隧道时，其蒂部血管不可有扭曲现象，否则，可以向下延长皮肤切口。
4.患者如保留眼球，则不能用中厚皮片作岛状皮瓣的衬里。
[术后处理]
术后包扎不宜过紧。全身给予抗生素。术后5天首次换药。颞侧皮肢切口，术后7天拆线。眼部岛状皮瓣缝线，术后10天拆线。继续用弹力绷带包扎2～3周。
异体巩膜植入术
[适应证]
适用于上下眼睑大范围组织缺损修补及眼睑再造。
[术前准备及处理]
异体巩膜的制备，多选用眼外伤、绝对期青光眼等摘出的眼球，切去其角膜及视神经，剜出眼内容，刮尽巩膜内层的色素，洗净后，浸于95%酒精溶液内，每日更换一次，共3天，后改换为75%酒精内浸泡，冷藏于冷箱内备用。
使用时，将异体巩膜取出，用生理盐水复水10～15分钟，按手术要求的大小、范围、形状，于异体巩膜上螺旋状切取。
[手术步骤]
以上睑再造为例。
1.于上睑缺损部位皮肤结膜愈合处劈开，前层为皮肤，后层为结膜。分离结膜至穹隆部，潜行分离皮下组织和眼轮匝肌，仔细寻找并分离提上睑肌断端（图19）。
2.内眦部作一1.5cm长的弧形皮肤切口，用蚊式血管钳分离深部组织眼轮匝肌，暴露内眦韧带。外眦部也作一1.5cm长的弧形皮肤切口，分离眼轮匝肌，暴露外眦韧带（图20）。
3.内外眦部切口至眼睑缺损处，于眼轮匝肌下作隧道（图21）。
4.按上睑缺损范围、大小、形状，切取异体巩膜。结膜囊内放置弥补物。异体巩膜隆起面朝外，植片两端通过隧道进入内外眦部切口内。内侧固定缝合于内眦韧带，外侧固定缝合于外眦韧带，异体巩膜上缘则与提上睑肌游离缘缝合（图22）。
5.下睑缘唇间劈开，切除下睑缘后唇的上皮组织。将上穹隆结膜游离缘连同异体巩膜游离缘与下睑缘的后层缝合（图23）。
6.将上睑缺损处上方的皮肤、眼轮匝肌潜行分离，向下牵引，覆盖于异体巩膜表面，并与下睑缘的前层缝合（图24）。
[术中注意事项]
1.切取异体巩膜时不能围绕角膜切，否则不能展开，一定要螺旋形由前向后切取。
2.切取异体巩膜注意内层的色素要尽量刮尽。
3.分离上穹隆结膜时，不可分离范围过于向后，导致术后上穹隆结膜脱垂。
4.如果眼睑缺损为大部缺损，两侧尚有残留睑板，则异体巩膜植片与残留的内外侧睑板缝合即可。
5.术中一定要仔细寻找上睑提肌游离缘，并与异体巩膜植片上缘缝合，保证术后上睑仍能运动。
[术后处理]
术后压迫包扎，全身给予抗生素。
术后7天首次换药，以后隔日换药，12～14天拆去皮肤缝线。用弹力绷带继续压迫包扎3周。半年后睑缘部切开，创缘不必处理。