气管支气管异物取出术

气管支气管异物取出术

异物误吸入呼吸道后，可妨碍呼吸，严重时可致窒息甚至危及生命，治疗上难度较大，必须引起重视。

[适应证]

图1　喉、食管口异物位置

图2　直接喉镜下气管异物取出术

图3　钳取异物的方法 (1)不正确的方法　(2)正确的方法

图4　正确握钳法

图5　用开孔钳钳取花生

图6　用钳子将蚕豆完整取出

图7　钳取球形异物

图8　塑料笔帽钳取法

图9　图钉取出法

图10　长针钳取法

图11　骑马钉钳取法 (1)不妥的钳取法　(2)正确的钳取法

图12　螺丝钉取出法

图13　螺蛳壳取出法

1.有异物吸入史，症状、体征及x线检查符合或疑似呼吸道异物诊断时。

2.异物史虽欠明确，但反复发生支气管炎或肺部感染，抗炎治疗后效果不佳时，可考虑行支气管镜检查，明确有无异物存留。

[手术器械]

1.按年龄选用不同口径及长度的直接喉镜及支气管镜。

2.根据异物种类、形状，准备不同式样的支气管异物钳及声门下喉钳。

[术前准备]

1.呼吸道异物是一种必须及时处理的急症，儿童一般术前多不用药。如病情允许，术前禁食4小时，以免术中呕吐，发生误吸。如呼吸困难，病情危急，应立即手术，进行抢救。

2.体检时重点行心肺听诊检查，并注意缺氧情况。对于疑有心力衰竭者，应酌情请儿科会诊。术前x线检查有气胸者，应与胸外科共同处理。

3.详细了解吸入异物的性质、种类、形状、大小及嵌顿部位，对于特殊异物最好有一个相同的异物作样品，以便研究、拟定手术方案。

4.术前x线检查有助诊断和治疗。金属性或其他不透光异物，x线检查时可清楚显影；对于声门下区或颈段气管内异物，应注意与食管上段异物相鉴别，前者异物常呈矢状位，而后者则为冠状位（图1）；对于支气管内花生、瓜子等透光性异物，x线检查常表现为肺气肿或肺不张。气管内异物x线检查常为阴性。

5.取除呼吸道异物是一种紧张并有一定危险性的手术，术中可能发生窒息、心跳停止等意外，因此，手术前应充分准备，包括急救药物，氧气，气管切开术器械，人工呼吸等，并安排好人员，适当分工，以便抢救时临危不乱，配合默契，使病人转危为安。

[麻醉]

儿童在无麻或全麻下施术。有严重呼吸困难时慎用全麻。成人一般采用1%丁卡因喷雾和喉内滴入麻醉。异物紧嵌于支气管内，局麻取除有困难时，可于全麻下施术。

[手术方法]

（一）气管异物 瓜子、毛豆等轻而光滑的异物，常随气流在气管内上下活动，咳嗽时常向上冲击声门下区，可采用以下方法钳取：

1.直接喉镜下取出法 本法具有方法简便，手术时间短，声带损伤少，一般不引起喉水肿等优点。

以侧开式直接喉镜挑起会厌，充分暴露声门后，有时可窥见随气流上升至声门下之异物，将钳头扁阔之鳄口式喉异物钳伸入声门下区，常可夹住异物。

钳子进入声门时，钳头与声带平行，以减少阻力。由于气管之左右径略大于前后径，在气管内活动的异物常呈横位。因此，钳子进入声门下区后，钳柄应按顺时钳方向转动90°，使钳头与气管前、后壁平行。张开钳口，以便在咳嗽或呼气时，异物随气流向上冲移之瞬间，关闭钳口，夹取异物（图2）。如手中感觉异物已夹住，则把钳柄按逆时针方向旋转90°，使夹住异物之钳头与声门裂平行后，退出声门，以免异物因受声带阻挡而脱落。

若异物未上移，于声门下区不能挟住异物时，可将异物钳逐渐伸向气管，并使钳口时开时闭，自上而下探摸异物。挟住异物后按上述方法取出异物。

如异物未取尽，或未能挟住，可再次伸入钳子进行钳摸。重复数次仍未成功时，应在支气管镜窥视下钳取异物。

2.支气管镜下取出法 气管内异物在直接喉镜下未能取出时，应经声门导入支气管镜，以便在支气管镜明视下，查找异物，发现异物后，选用合适的异物钳将异物挟住。若异物较小，可自支气管镜中取出，若异物较大不能自镜中取出时，应使异物紧靠镜口前端，将钳子与支气管镜同时退出，过声门时也要作90°的转动，以减少出声门时的阻力。

此种方法可在支气管镜直视下钳取异物，较为可靠，但技术要求较高。

（二）支气管异物 支气管内异物，常规采用支气管镜下取出法，其手术要点是：

1.查找异物 插入支气管镜，看见隆凸后，一般先进入右侧支气管，自上而下查看右支气管及各肺叶支气管开口处有无异物，若未见异物，将支气管镜退至隆凸附近后，转入左侧支气管，检查左上叶支气管和左下叶支气管内有无异物。如病情较急，可直接进入异物所在部位，进行检查。

支气管内存留异物后，下呼吸道粘膜多有不同程度的炎症反应，表现为局部粘膜红肿，有脓性或粘脓性分泌物，尤以异物侧支气管为著。若异物存留时间较久，异物上方之支气管内常有肉芽形成或管腔狭窄，使异物不易窥见，此时可利用支气管镜远端处之斜面，推开肉芽而进入其下方之支气管腔内，查看有无异物。若术前检查确定异物在某叶支气管内，但支气管镜检查时未能窥见异物，提示异物可能在检查过程中变换了位置。支气管镜应进入其他肺叶支气管内，系统地进行检查寻找。

2.挟持异物 发现异物后，不要急于钳取。首先使镜管远端逐渐靠近异物，镜口与异物间之距离以1cm左右为宜；并注意观察异物形状，在支气管内的位置，局部粘膜红肿情况，及异物与周围组织间的空隙方位等，以便确定异物钳口挟取异物的方向；还须调整支气管镜位置，使其纵轴与异物停留之支气管腔保持在一直线上，才可钳取异物（图3）。有时可把部分张开钳口之钳子伸出镜口，张大钳口后可再深入约0.5～1cm后，关闭钳口，则易挟取异物。

除应用带hopkins内镜的异物钳，或带窥视镜的支气管镜外，于常规应用的支气管镜下，因管径较小，一般不能直视，而是凭手指下感觉钳取异物。因此，事先尤需查清异物部位。

常规握钳方法是右手拇指和无名指放在柄环内，中指和小指扶于环外，作关闭钳子用，示指用于支持和牵拉钳柄，使其易于前进或后退（图4）。关闭钳子时用力要恰当，以免钳柄远端向上翘起。为判断异物钳插入之深度，可于钳子接近管镜远端开口时，将钳口逐渐张开，当钳口离开镜口时，即有钳子撑开的感觉。

3.取出异物 若手指感觉异物已挟住，可以把异物钳向外退出。如异物较小，钳子可从支气管镜内顺利通过。如异物较大，异物钳退至支气管镜远端开口处将受阻挡，此时应以左手示指和中指扶持支气管镜，左手拇指把异物钳柄固定于管镜近端开口处，使异物紧靠镜口，将异物、异物钳与支气管一起退出声门。经过声门时，应使异物的长轴转成和声门裂平行的位置，以减少阻力，并尽速通过。

取出异物后，检查异物是否完整，并听诊两肺呼吸音是否恢复正常。如有异物残留可能，应再次插入支气管镜进行仔细检查，并将异物取尽。有时小粒异物在插入支气管镜后，于咳嗽时从支气管镜中咳出。

气管和支气管异物种类很多，形态和部位也各有不同，取除异物的器械和方法也随之而异。现将较常见异物的钳取方法分述于下：

1.花生或黄豆 是最常见的呼吸道异物，可刺激支气管粘膜致局部红肿，如异物信守留时间较久，异物可因吸收水分而膨胀，使异物与管腔间缺少缝隙，可于吸气期，将钳片插入异物与支气管壁间之缝隙内，选用钳片上有孔或有凹面之异物钳，挟住后取出，以免挟碎异物（图5）。

2.蚕豆 整粒蚕豆呛入气道，如不及时取出，可因窒息致死，其中尤以炒蚕豆更为危险，因吸入气道时是干的，体积较小，进入呼吸道吸收水分后，使体积增大，堵塞气管，造成窒息，宜尽快进行手术。应选择钳柄坚固，钳片稍长并稍带抱势的异物钳挟持异物，使之不易滑脱（图6）。必要时组织人力，准备气管切开术，以备因异物过大无法从声门取出时，立即切开气管，从气管切口处将异物取出。手术时，应尽量争取将蚕豆整粒取出，确有困难时，可酌情挟碎后分块取出。

3.圆球形异物 玻璃珠、铁弹、植物坚果等圆形异物，表面光滑不易挟住，但一般比较坚硬，不易挟碎，应选用钳片稍长，稍带抱势，比较坚固的钳子。挟持异物时，钳片要超过球形异物的中线（图7），挟取后可稍用力，以免异物滑落，然后把异物退至支气管镜口，与镜一起退出，越过声门时速度要快。万一此时异物脱落，应立刻重新插入支气管镜，再次钳取，以防意外。

4.塑料笔套 是一种较大型的异物，危害较大。进入下呼吸道后常帽尖向下，帽口向上，使患侧支气管完全堵塞，引起肺不张。由于嵌顿较紧，钳取时阻力很大，有时不易取出。应选择坚固的异物钳或有倒齿的鳄口钳，使异物不易滑脱。钳取时可挟住笔帽的一边，挟住后可因异物远端肺叶负压较大而不易拉出，此时，可将笔帽挟住后旋转几下（图8），让空气由笔帽和支气管壁间隙渗入，解除负压，便于钳取。过声门时应防止被声带碰落。

对于帽口向上之笔帽，也可用电热螺丝钻代替异物钳将其取出。使支气管镜远端接近异物，吸除笔帽内分泌物，把特制的长柄螺丝钻经支气管镜插入异物底部，通电后可使塑料笔帽局部熔化，同时徐徐推进螺丝钻，使之钻入异物深部，切断电源后，经冷却，塑料笔帽即可凝固于电热螺丝钻上，与支气管镜一并退出。

也可选用钳片外侧有齿的扩张式异物钳取除异物，先将钳头闭合之异物钳伸入笔帽空芯内，然后张开钳头，使钳片上的尖齿由里向外卡住笔帽后取出。

5.图钉 钳取时最好选用侧抓钳挟住钉尖，以达到既能挟住异物，又能使气管壁免受损伤之目的。由于异物位置关系使钳住钉尖有困难时，可酌情钳住钉盖等处后将其取出，但应避免针尖刺入气管壁时，强行拉出（图9）。

6.针或注射针头 如针尖向下，针尾向上，只要挟住针尾顺势取出即可。如针尖向上并刺入管壁内，应用钳子挟住针体向下退送，让针尖脱离气管壁，并纳入支气管镜口内后再取出（图10）。

针类异物因体积细小，可进入呼吸道深处，在硬质支气管镜内无法窥见时，宜在x线荧屏监视下挟取异物，也可在纤维支气管镜下查找、钳取。

7.骑马钉 如针尖向下，只要挟住鞍部就可取出。如针尖向上，则钳取较为困难，因钳住一只钉尖，另一只钉尖常会刺入管壁，造成损伤，最好选用阔头异物钳将钉之两个尖端同时挟住，以免刺伤管壁，也便于退出声门（图11）。

8.螺丝钉 此类异物往往头部向上，尖端向下。异物上端之支气管粘膜常肿胀，使异物钳不易插入，即使挟住，也常因螺丝钉上的螺纹嵌入肿胀之支气管壁内，异物下端又构成负压而不易拔出，常需在钳子挟住其颈部后慢性转出（图12）。若支气管镜下钳取异物确实困难，可请胸外科协助处理。

9.钢丝或铁丝 若为软而细的钢丝或铁丝，只要将钳子挟住其一端，硬拉入支气管镜内取出。若钢（铁）丝较硬，不能拉直时，应查清钢（铁）丝两端的方向，对于插入支气管壁之部分，应设法使其退出管壁，然后把尖端拉入支气管镜中，或以异物钳挟住后取出，减轻管壁损伤。

10.螺蛳壳 这种异物进入呼吸道后，大多尾部向下，头部向上，可用钳子挟住壳的一边后取出（图13）。由于螺蛳壳体积较大，过声门时谨防脱落。

[注意事项]

1.术前充分做好准备工作　对异物的种类、性质、大小、形状、部位等必须有详细的了解，并根据异物特点，选择所需的喉镜、支气管镜及异物钳等器械。按年龄选用合适的支气管镜，以免并发喉水肿。

2.争取尽早取出异物　异物久留呼吸道后，可因局部粘膜肿胀而增加钳取时的困难，并有随时发生窒息之危险，所以应尽早将其取出。若病人在近日内已作过支气管镜检查，但未能取出异物，估计异物嵌顿于支气管内，暂时不至于堵塞气道时，可严密观察1～2天后再行检查及异物取出术。

3.看准后钳　找到异物后应将其表面之分泌物或血液吸尽，详细观察异物及其与周围的关系，争取在第一次下钳子时将异物取出。多次钳挟会损伤异物周围之管壁，引起粘膜肿胀、出血或将异物推向深处，增加再钳取时的困难。

4.避免挟碎　术时最好能将异物整块取出，挟碎后异物不易取尽，并可进入支气管深处，增加手术困难。

5.取异物时要注意减少阻力　取异物时要尽量减少在气道内所受到的阻力。一个嵌顿在支气管内已久的异物，阻力来自管壁粘膜的肿胀或纤维化，取出时最重要的问题是克服这方面的阻力；一根钢丝或一枚针如其一端已经倒刺入支气管壁内，取除时要解除刺入管壁所引起的阻力；若异物为一个玻璃球或蚕豆，在经过声门时易受阻、脱落，应注意避免。

6.严防钳拉支气管间隔　挟住异物后钳子退出遇阻力或钳子随呼吸运动有伸缩，提示挟住支气管间隔可能，应放开钳口，重新挟取，取左支气管异物时，钳口应取前后方向。取右支气管异物时，则应取左右方向，以防误钳支气管间隔。

7.不要将气管壁弄破　使用带齿钳子时，必须注意不要将气管壁挟破。

8.防止肺撕裂　取异物时常有一定阻力，但阻力不应太大。钳拉异物时不可过分用力，阻力较大时应检查异物位置及其和周围组织的关系。

9.过声门时，防止滑脱　较大的异物通过声门时易被声带挡住而脱落，应挟紧异物，并使其靠拢支气管镜口，以作保护。过声门时动作要快，并使异物长轴与声门裂平行。如不慎滑脱，应立即通过喉镜用喉异物钳将异物取出。必要时重新插入支气管镜。

10.术中呼吸停止　术中如病人呼吸突然停止，不要退出支气管镜，应尽力迅速钳取异物，使堵塞的气道通畅，恢复呼吸。若一时难以取出异物，应尽快设法保持一侧支气管通畅，经支气管镜给扭送，待呼吸情况好转后，再作进一步处理。

11.预防喉水肿　其要点是选用口径合适的支气管镜，术中支气管镜进出声门次数不宜过多，手术时间不要持续过长。

[术后处理]

1.严密观察呼吸，及时应用激素和抗生素，以免喉水肿。喉水肿致喉阻塞症状明显，药物未能控制时，应做气管切开术。

2.注意观察有无气胸、纵隔气肿、皮下气肿等并发症，一旦发生，宜请胸外科会诊，共同诊治。

3.术后应作胸部x线检查，若仍有肺气肿或肺不张，可能尚有异物残留，应选择合适时间，再做支气管镜检查。

4.术后若有肺部炎症，可应用抗生素。药物治疗效果不理想者，应考虑异物残留可能，必要时重复支气管镜检查，明确诊断。